肺部感染病程记录.docxVIP

文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129] 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129] 肺部感染病程记录 病程记录 2013.5.26 雷威副院长查房记录 今晨查房，患者自诉仍咳嗽、咳痰，呈灰白色粘痰，不易咯出，伴胸闷、气喘，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，纳少，二便如常。查体：BP110／70mmHg，神清，精神欠佳，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨雷威副院长查看病人后指示：1.诊断：根据病史、临床表现、症状/体征及辅助检查，初步诊断：①慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期②COPD（代偿性）③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅱ级④肺部感染⑤继发性肺结核（右侧）⑥毁损肺（左侧）。2.治疗：积极给予吸氧、解痉平喘、化痰止咳、抗炎、对症、支持治疗，改善心肺功能，防治并发症，根据病情随时调整治疗方案。遵嘱执行，再观。 住院医师： 2013.5.27 主治医师查房记录 今晨查房，患者自诉仍感胸闷、气短，呼吸困难