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— — 2 — — — PAGE 1 — 电子印章及数字证书申请表 单位名称 单位类型 □机关 □事业单位 □其他 统一社会信用代码 通信地址 印章全名 印章类型 □法定名称章 □内设机构章 □业务专用章 □其他 电子印章业务 □初次申请 □到期续章 □遗失补领 □印章注销 数字证书业务 □初次申请 □到期续证 □遗失补领 □证书注销 经办人 姓 名 身份证号码 所在部门 办 公 电 话 电子邮箱 手 机 号 码 本单位授权 为电子印章业务经办人，办理电子印章及数字证书申请事宜 。 （单位盖章） 授权日期： 年 月 日 经办人签字： 申请日期： 年 月 日 — — 2 — — — 4 — 实物印章模板（空白处加盖四次） 经办人身份证正面复印件或电子扫描件粘贴处 经办人身份证反面复印件或电子扫描件粘贴处 申请单位在此郑重声明： 本单位委托XX市大数据管理中心制作电子印章，承诺加强电子印章管理。 本单位为申请电子印章及数字证书而提供的资料完全真实、准确、完整，并授权上述经办人办理申请事务。如提供的资料有虚假、误导或重漏，本单位愿意承担由此产生的一切后果。 填表说明： 一个数字证书对应一个电子印章，每一个电子印章申请需单独填写一张申请表，并由申请单位盖章。 申请单位需准确填写单位全称、统一社会信用代码等信息，据此颁发电子印章及数字证书。电子印章全名应与实物印章全名完全一致。 采集实