返校人员健康筛查信息采集表(疫情期间).docxVIP

— — PAGE 10 — — — PAGE 11 — 返校人员健康筛查信息采集表 情形 姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 14天内旅居地 （国家及县 （市、区）） 居住社区21天内发生疫情 ①是 ②否 属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于医学隔离观察对象 14天内有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 如出现以上所列现症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 核酸检测结果 ①阳性 ②阴性 ③不需要做核酸检测