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医疗机构申请执业登记注册书 设置单 位（ 人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 ( 医疗机构代码 ) 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码 按照卫办发 [2002]117 号文件《卫生机构（组织）代码分类代 码证》的通知的有关规定填写 . 3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象 填写要求同 4。 6、表1 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机 构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。 7、 表 2 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、 表 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二 级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表 2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注 明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科” ，并于备注栏注明“颈椎病专科” 10、表 3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表 3 管理