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2017年支气管哮喘GINA解读 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬 1770-1827 死于支气管哮喘 邓丽君 1995年 全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的权威指南 （Global Initiative for Asthma) GINA GINA二十年：引领哮喘管理理念的不断进步 1995. GINA指南首次公布。 2002. GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症机制，推荐ICS是最有效的控制药物。 2006. GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗，明确推荐重度哮喘使用ICS+LABA治疗。 2010.GINA指南明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标：实现哮喘当前控制和降低未来风险。 2012.GINA指南明确提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸疾病，需要个体化治疗。 2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物 2016.增加噻托溴铵作为第四季治疗药物在>12岁人群中的使用 2017.哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPD overlap syndrome） 2017，GINA指南哮喘定义 哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包括多变的呼吸道症状（如喘息、气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼气气流受限。 哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时又可变性呼气气流受限。 突出了哮喘是一种异质性疾病，发病机制复杂多样，存在多种哮喘亚型，其中列举了常见的5种亚型：过敏性哮喘、非过敏性哮喘、迟发型哮喘、伴固定气流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前对哮喘的表型认识仍不充分。 哮喘发病 遗传因素 病因 发病机制 炎症是哮喘发作的核心 正常人 哮喘病人 哮喘的本质：气道炎症 哮喘炎症发展过程 时间 急性炎症 哮喘的病理生理改变 哮喘的分期 治疗 脱离变应原 药物治疗 急性发作期的治疗 非急性发作期的治疗 免疫治疗 吸入糖皮质激素 吸入长效β2受体激动剂 白三烯受体拮抗剂 缓释茶碱 色甘酸类药物 IgE抗体 哮喘治疗药物 哮喘治疗药物 短效类---特布他林 沙丁胺醇 长效类---福莫特罗 沙美特罗 班布特罗 β2受体激动剂 抗胆碱能药 短效类---异丙托溴铵 长效类---噻托溴铵 糖皮质激素 作用机制 多环节抑制炎症； 抑制炎症细胞的迁移和活化； 减少微血管渗漏； 抑制细胞因子的生成； 干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放； 增强平滑肌细胞β2受体的反应性； 急性发作期的治疗 1、轻度 吸入糖皮质激素 200～500ugBDP/日； 有症状时吸入短效β2受体激动剂； 效果不佳可加用口服β2受体激动剂控释片； 或小量茶碱控释片 (200mg/d)； 或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。 急性发作期的治疗 吸入糖皮质激素500～1000ugBDP/日； 规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂； 亦可加用口服LT拮抗剂； 若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂 (或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素 (<6Omg/d)； 必要时可用氨茶碱静脉注射。 2、中度 急性发作期的治疗 持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药； 或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂； 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般3～5天缓解后改为口服； 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡； 给予氧疗； 如病情恶化进行无创或有创机械通气。 3、重度至危重度 非急性发作期的治疗 五步治疗方案 免疫疗法 特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 (或称减敏疗法)，60％以上的哮喘发病与特异性变应原有关。 非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程， 有一定辅助的疗效。 2017GINA哮喘阶梯治疗 哮喘长期管理的途径 评估 哮喘控制水平 监测维持 哮喘控制 治疗达到 哮喘控制 1. 建议使用“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠”术语替代以前的“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠综合症” （Asthma-COPD overlap，ACO）是 GINA 2017 和慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）组织合作项目推荐的术语，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）两种疾病特征的患者。 ACO 不用于描述单一的疾病实体，而是与「哮喘」和「COPD」一样，可能包括了由不同潜在机制所致的多种不同形式的气道疾病（表型）。 2. 已确诊患者的肺功能测量时机和频率 GINA 2017 建议：应在诊断或治疗开始时，进行肺功能评估；在控制治疗 3～6