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高等学校学生及家庭情况调查表 学校：院（系）：专业：年级: 学生基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份 证号 码 政治 面貌 、 、、/ 、Z. 入学刖 户口 □城镇□农村 毕业 学校 家庭 人口数 家庭 类型 □孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户 □其他 家庭 通讯 地址 邮政 编码 联系电 话 家庭主要成员情况 姓名 年 龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收 入 （元） 健康状况 家庭有关信息 家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况 0 家庭遭受突发意外事件：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。 其他情况：。 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果 学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日 学生家庭所在 经办人签字：单位名称： 地乡镇（街道） （加盖公章） 民政部门、村 联系电话： （居）委会、 年月日 原就读咼中确 认签章 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到 家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章 乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。