01、附子温五脏之阳,要善用,不可滥用.docx

01、附子温五脏之阳，要善用，不可滥用 附子，是中药四大主药（人参、石膏、大黄、附子）之一，四大主药乂称之为 “药中四维”，可见其重要。附子之功，在于温五脏之阳。 古今善用附子者，首推张仲景氏。仅以《伤寒论》六经病中用附子者而言，在 太阳篇者有桂枝加附子汤、桂枝去芍加附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、麻黄细 辛附子汤、麻黄附子甘草汤、附子泻心汤、芍药甘草附子汤;在太阴篇有理中汤 （丸）：在少阴篇有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干 姜附子汤、附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、茯苓四逆汤;在厥阴篇有 乌梅丸。儿近二十方之多，竟占全书112方的六分之一强。在使用附子的处方中， 最为重要的，乃在于其强心作用的四逆汤诸方，盖热病死于热者不多，而死于心力 衰竭者众。昔章次公先生独具慧眼地指出：“仲景是发明热病心力衰竭的第一 人”，而抢救热病心衰，也就是“救逆”的首选药物，即为附子。30年代，祝味 菊先生以善用附子称誉于上海。时人称为“祝附子”。虽高热神昏，唇焦色蔽，息 促脉数，仍力主用附子，就是抓住了热病耗伤心力这个要害，使许多重笃病人转危 为安。章先生曾在陈苏生氏编《伤寒质难》一书的序中说，他非常佩服祝味菊用药 的“心狠手辣”。章先生亦善用附子者，他对热病中、后期，邪势方衰而体力不 支，有厥脱之危者，赏用《冯氏锦囊》之全真一气汤，此方人参、附子与地黃、麦 冬同用，强心救逆，养阴益气，在热病治疗中可谓别开生面。但是，祝、章两先生 这样的经验和见解，却是空谷足音，庸浅者且毁滂之，直至近三十年，始重现辉 煌。以四逆汤（及其改进剂型）治疗感染性休克、心源性休克，广泛用于内科临床， 其强心升压，改善微循环的作用非常突出。 朱老指出：热病用附子，要见微知著，如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲 绝、口鼻气冷而后用之，即置患者于姜附桶中，亦往往不救。他曾提出以下标准： 舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮热汤;面色苍白；汗出，四肢欠温;小便色清。虽 同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥 脱之变。二十多年前，在朱老的指导下，我曾把附子用于许多例重危病人，特别是 小儿中毒型菌痢、麻疹合并肺炎，虽高热脉数，亦在所不忌，有效地挽救了许多重 危症的生命。前些年，我曾在北京安贞医院儿科会诊一朱姓肺炎患者，高热持续8 日不退，昏睡，烦躁不安，呼吸迫促，脉搏每分钟150次，而面色苍白、有汗、舌 淡、漫清，我当即用了红人参、附片、龙骨、锻牡蛎、白芍、炙甘草、苏子、茅苗 子、枳壳、桔梗等。病区主任看了处方，问：人参大补，附子大热，现在孩子体温 39?以上，照你们中医的说法是，邪热方炽，合适吗?笔者反问她：“如果心衰，你 们用不用抗心衰药?这就是中医的抗心衰药。”结果连续3天用了 3剂药，病情日 见好转，体温显著下降到低热，脉搏也降到每分钟100次以下。现在这个小孩已经 上中学了。附子强心的有效成分为去屮基乌头碱，现代研究证实其强心作用可靠， 有改善外周及冠脉血循环，增加心肌收缩力，提高心排血量，扩张周围血管，降低 外周阻力的作用。近二十年来，已有参附注射液肌内注射或静脉滴注，更有效地发 挥了附子急救的作用。急性热病如此，慢性病过程中出现的充血性的心力衰竭，用 附子亦有著效。盖心衰以阳气虚衰为本，血瘀水停为标，对心衰而见心悸怔忡、自 汗短气、神疲乏力，甚至身寒肢冷、浮肿尿少、夜尿多、舌淡苔白、脉弱或结代 者，朱老常用附子为主药，振奋心肾之阳，伍以人参、茯苓、白术、生姜、赤白 芍、桂枝、尊苗子、仙鹤草、丹参、益母草等，每收捷效。照仲景用法，附子用于 厥脱之急救，挽阳气之亡失于顷刻，须用生者，其力始宏。但生附子应用不当，常 致中毒。□前市售之生附子乂往往告缺，朱老认为用熟附子效果亦其显著，似不必 拘泥。 附子温肾阳，既用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿（如人参汤、真 武汤），乂用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证（如金匮肾气丸）。泌尿系结石方中 稍佐附子3, 5克，有增强排石之功。 附子温脾阳，对脾阳虚水谷运化失职之久泻、水泻，或暴泻损及脾阳者，附子 合炮姜、 焦白术、茯苓、炙甘草、人参、伏龙肝，少佐乌梅、黃连，取效亦捷。 附子亦温肺阳及肝阳，中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚，实际上肺气虚 而有寒象者即为肺阳虚（如咳喘、咯痰清稀、背冷、形寒）；肝为刚脏，内寄相火， 肝阴肝血为本，肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳、肝气亦有用怯之 时。其证疲惫乏力，悒悒不乐，巅顶冷痛，胁肋、少腹隐痛，阴器冷感。脉弦缓。 肺阳虚可用附子合干姜、炙甘草;肝阳虚可用附子合桂枝、黄-罠。 附子乂为痹证要药，痹证含义很广，包括风湿性、类风湿性关节炎、坐骨神经 痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等二十多种疾病。在痹证的研究上，朱老积有数 十年功