保肝治疗意义.ppt

2020/11/4 * 晋城市第三人民医院 * 保肝治疗、争议与共识 晋城市第三人民医院 李海荣 国内使用的保肝药物大体可以分为以下几类： 抑制过强免疫应答和控制各种炎症反应过程，在多个环节上减轻炎症反应损害； 结合体内代谢产物和外源性化学物质增强肝脏解毒功能； 提供肝脏细胞膜性结构成分，以利于肝细胞修复； 针对细胞凋亡机制，以减轻凋亡发生； 各种刺激因子促进肝细胞再生和修复； 提供肝细胞代谢所需要的能量物质，以减轻肝脏的负担； 补充肝脏合成代谢物质，以部分替代肝脏功能； 改善肝脏微循环，纠正肝脏缺血缺氧状态，以利于肝细胞修复和功能发挥； 以血浆或白蛋白为主的机械人工肝疗法，既是一种替代疗法，也是广义的”保肝” 一、病因治疗与保肝治疗孰轻孰重？ 祛除病因是治疗各种肝病的关键。 对于肥胖和高血脂等引起的非酒精性脂肪肝的治疗，重点在于节食和运动，而不是药物。是基于对病因治疗重要性的认识。 酒精性肝病必须首先戒酒， 药物性肝损伤必须首先停止使用肝损药物都是同理。 此认识自2005年我国《慢性乙型肝炎防治指南》颁布之后逐步深化，当然这还得益于多种可供选择的抗HBV药物上市。遗憾的是，某些肝病目前还无法对因治疗，比如：包括自免肝，原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等自身免疫性肝病就无法消除病因，某些先天性肝病目前也不能对因治疗。 此外，即使是有因可查可除的肝病，也绝非对因治疗就能解决全部问题。如慢性病毒性肝炎并不是所有患者都有抗病毒治疗的适应症，不少患者需要长期保肝治疗，即使是在实施抗病毒治疗过程中，由于在取得显效前，肝脏炎症反应明显，辅以保肝治疗也是很必要； 药物性肝炎在停止用药后，可能在相当长时间内转氨酶不能复常，胆红素持续异常，需要适当使用保肝药物，以减轻肝脏损伤； 急性酒精性肝炎往往伴有短暂的肝细胞损害，有必要护肝。 目前存在的问题是如何把握病因治疗和保肝治疗，如何合理用药，今后很有必要组织相关专家制定符合我国的实际指南，规范保肝药物的使用，至少可以对非医疗因素滥用保肝药物的现象起到遏制作用。 二、降酶和退黄治疗能否保肝？ 临床上比较明确的降酶药物有五味子和垂盆草制剂，目前公认这两类药物能够有效的降低肝脏转氨酶的水平，但是确切的降酶机制一直存在争议。争议点主要是降酶药物的作用，究竟是直接抑制转氨酶活性，还是通过保护肝细胞达到降酶效果。 五味子对实验性肝损伤动物确实能降低转氨酶活性（ALT），但病理组织学检查并无相应的明显改善，这也难以解释其保肝作用，通过几十年的临床观察，我认为，对转氨酶轻度升高者不提倡使用，使用也很难降到正常水平以下，尤其不应把降酶药物视为常规的保肝药物而过多使用，有关降酶机制问题可进一步探讨。 作用机制明确的退黄药物主要有苯巴比妥和熊去氧胆酸，苯巴比妥的作用机制包括诱导肝内γ蛋白促进胆红素运转，使胆红素与葡萄糖醛酸结合。熊去氧胆酸为亲水性胆汁酸，其干扰胆酸和鹅脱氧胆酸在小肠的吸收，从而降低血液中的胆盐。包括胆红素在内的胆汁成分最初形成于肝细胞， 最初的“胆管”实际上是肝细胞膜的一部分，因此，胆汁代谢尤其是胆红素代谢异常，也是肝细胞损害的表现之一。但临床医师习惯认为转氨酶异常才是反应肝损害，基于此认识，转氨酶正常而胆红素异常的慢性乙肝患者不认为是抗病毒治疗的适应症，这是值得探讨的。另外，多种外观为黄棕色的植物制剂是否具有确切的退黄作用需要进一步对照研究，尤其是要开展机制研究，避免“以黄退黄”，使人费解。 三、如何界定保肝治疗用药的疗程？ 至今没有严格的符合循证医学要求的有关保肝药物疗程的对照研究报道，其次，由于肝病的病因廻异，不同病期和不同个体肝损害程度差异也很大。另外，目前生化检查标志不能敏感或全面的反映和评判肝 损害程度。因此，界定保肝药物的疗程是非常困难的。 一些关于保肝药物，尤其是降酶药物的停止使用后，出现的所谓“反弹”，以及如何防治反弹和处理反弹仅仅是一些个人经验，这些经验目前仍然被灌输给医学生或低年资格的临床医生，甚至被写入教科书中。 自从抗病毒治疗后由于耐药而出现的病毒学反弹，生化学反弹等概念不断介绍给临床医生后，我们就有可能来讨论保肝降酶药物停药后“反弹”，这一具有争议提法的合理性了。 首先，保肝药物停用后为何出现反弹？因为是被动的保肝而不是病因的治疗，用药过程中肝损害因素持续存在，一旦停止使用，反映肝损害的各种指标再度异常就不足以为奇了。再说降酶药物，用药后肝外组织中的酶被药物抑制或灭活，肝细胞的损害一直没有停止过，“肝酶”持续释放到血液中，降酶药物一旦撤除，血液中的肝酶随即升高，这是非常容易理解的。 因此，停用降酶药之后出现的“反弹”，与抗病毒药物耐药后的反弹是有区别的。后者伴有肝损害的加剧，前者不过是原型再现。然而，至今仍有不少专家建议保肝药物应该在转氨酶正常后