主动上报医疗不良事件.doc

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 医疗质量安全（不良）事件报告制度及流程 为贯彻落实卫生部《患者安全目标》，建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，特制定本制度。 一、目的 规范医疗质量安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，保障患者安全，防范医疗事故发生，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围 适用于本院发生的医疗质量安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告。但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗质量安全（不良）事件报告内容之列。 三、医疗质量安全（不良）事件的定义和等级划分 （一） 定义 医疗质量安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于诊疗过错、过失及医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分 医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1.Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2.Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4.Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。 四、医疗质量安全（不良）事件报告的原则 （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 （二） Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 医疗质量安全信息仅在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。 五、各级人员职责 （一）医务人员和相关科室： 1、识别与报告各类医疗质量安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落实医疗质量安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。 （二）职能部门： 1、医务处、护理部指派专人负责收集有关诊疗的《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。 2、对上报的医疗、护理医疗质量安全（不良）事件，与相关科室共同分析问题，提出改进建议，并在7个工作日内反馈给相关科室，并跟踪评价改进结果。 3、负责对医疗、护理人员进行质量安全（不良）事件报告知识培训。 4、每个季度将发生的医疗质量安全（不良）事件汇总，提出奖惩建议，上报医疗质量管理委员会讨论，并报院长办公会决议。 （三)医疗质量管理委员会 1、每季度讨论医务处、护理部提交的医疗质量安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。 2、根据事件的性质、是否主动报告、及报告事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。 六、医疗质量安全（不良）事件的上报 （一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程 1. 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务处(质量控制办公室)、护理部报告。 2.报告人在2个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务处（质量控制办公室）。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程 1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，应按我院《医疗质量安全不良事件报告制度》的程序进行上报。 2、当事