中国全球基金结核病项目痰标本培养检查单.docx

患者姓名： 性别： 年龄： 标本号： 耐多药肺结核可疑者登记号 耐多药肺结核患者登记号（随访患者人 检查原因（选一项人 诊断口 随访口 送检单位： 送检人： 送检F1期：20_年—月 F1 培养结果（请在下表相应位置划“7”） 标本号 培养阴 性 阳性 污染 实际菌落 数 1 + 2 + 3 + 4+ 1 2 扌艮告单位： 报告人： 报告日期:20 年 月 日 患者姓名： 性别： 年龄： 标本号： 耐多药肺结核可疑者登记号： 耐多药肺结核患者登记号（随访患者）： 检查原因（选一项）： 诊断口 随访口 送检单位： 送检人： 送检日期：20_年—H 日 药敏结果： 异烟腓 利福平 链霉素 乙胺丁醇 菌种鉴定结果：结核分枝杆菌复合群（） 非结核分枝杆菌（） 若未获得试验结果，请说明原因：（1）菌株污染 （2）菌株未生长 （3）其 他 报告单位： 报告人： 报告日期：20 年 刀 日 中国全球基金结核病项目耐多药肺结核患者诊断通矢口单 兹有 省 市 县 乡 村患者（姓 名） 被诊断为耐多药肺结核。 结核患者登记号： 耐多药肺结核患者登记号： 请通知患者本人于_月 日到 （机构） 进行相关检杳。 结防所（疾控屮心结防科） 中国全球基金结核病项目耐多药肺结核患者检查申请单 姓名： 性别： 年龄： 耐多药肺结核登记号： 检查目的：治疗 月随访 检查项目： □肝功能/乙肝* □肾功能 □血常规 □尿常规 □血电解质（钾、钠、镁、钙）Dtsh □胸片 □视力、视野与色视 口听力 □其他 申请机构： 检查机构： 申请人： 申请H期：20_年_月 日 *:乙肝检杳仅在治疗前检杳一次。 中国全球基金结核病项目耐多药肺结核患者治疗管理通知单 县区结核病防治所（CDC结防科） 兹有 省 县（区） 乡（镇） 村 患者 于20—年—月—日被确诊为耐多药肺结核患者，经专家小组 确定，纳入项目管理，提供免费治疗。 患者分类:□新患者袅发□返回□初治失败項治失败口其他 结核患者登记号： 耐多药肺结核患者登记号： 患者的化疗方案： 请你接到通知后按照《屮国全球基金耐多药结核病项口耐多药肺结防治病实施 方案》的要求落实治疗管理。并于1周内将《耐多药肺结核患者落实治疗管理反 馈单》寄至 结核病防治所（CDC结防科） 地市结核病防治所（CDC结防科） 20—年—月—FI 中国全球基金结核病项目耐多药肺结核患者落实治疗管理反馈单 姓名： 性别： 年龄： 结核患者登记号： 耐多药肺结核患者登记号： 耐多药肺结核确诊口期：20_年_月_日 开始治疗F1期: 20—年—月—R 督导治疗点： TOC \o 1-5 \h \z A地市结防机构（名称 ） B县结防机构（名称 ） C社区卫生服务中心（名称 ） D乡镇卫生院（名称 ） E村卫生室社区卫生服务站（名称 ） F其他（名称 ） 督导员姓名： 联系电话： 填报单位： 填报FI期：20 年 月 FI 屮请会诊机构 患者姓名 住院号 耐多一药肺结核患者登记号 诊断 屮请会诊理由 屮请时间 20年 月 口 讨论时间 20年 月 口 参加人员 讨论内容 结论 组长签字 记录员签字 中国全球基金结核病项目耐多药肺结核患者住院通知单 患者姓名： 性别:— 年龄:— 结核患者登记号： 耐多药肺结核患者登记 号: 患者住址: 省 县 乡（街道） 村（居委会） 电话： 邮编： 诊断： 开始治疗日期：20—年—月—日（尚未治疗） 治疗方案: 住院原因: 推荐单位: 门诊医生： 日期：20 年 月曰 中国全球基金结核病项目耐多药肺结核患者出院通知单 患者姓名： 性别:— 年龄:— 结核患者登记号： 耐多药肺结核患者登记号: 患者住址: 省 市 县 乡（街逾 村（居 委会） 电话： 邮编： 住院日期：20—年—月—日 岀院日期：20—年—月—日 入院诊断 出院诊断 入院时治疗方案 更改方案 更改吋间 更改原因 住院治疗小结： 出院后继续治疗建议: 主管医生： 填写日期：20—年—月_日 中国全球基金结核病项目耐多药肺结核患者补助领取单 患者姓名： 性别： 年龄： 身份证号 耐多药肺结核患者登记号： 患者住址： 省 市 县 乡（街道） 村（居委会） 邮编 联系电话： 补助形式：现金 （人民币） 其他 患者签字： 工作人员签字： 时间：20年刀 日 中国全球基金结核病项目DOT人员补助领取登记表 DOT人员 姓名 耐多药肺结核患者 金额（元） 领取时间 领取人 签字 发放人 签字 姓名 耐多药肺结 核患者登记 号  药品不良反应/事件报告表 新的口严重□一般口医疗卫生机构口生产企业经营企业口个人口编码□□□□□□□□□□□