南宁市基本医疗保险定点医疗机构申报表.docVIP

— PAGE 4 — — — PAGE 3 — 南宁市基本医疗保险定点医疗机构 申报表 申报单位 申报时间 填 写 说 明 一、本表可用钢笔、水性笔或在电脑上填写，要求字迹工整清楚，内容真实； 二、“申报内容”一栏填写内容为 “×××医疗机构自愿申报成为南宁市基本医疗保险定点医疗机构，严格执行基本医疗保险相关的政策、法规，竭诚为参保人员提供基本医疗服务，接受医疗保障部门的监督和管理；承诺申报材料内容属实，不存在虚假情况，如存在，愿承担一切后果并自愿放弃本次申报及3年内再次申报资格”。 三、最后一栏由辖区所属医疗保险经办机构负责填写。 医疗机构名称 单位地址 法人代表 （负责人） 身份证号 法人代表 （负责人）电话 单位对外电话 联系人 联系人电话 营业执照 （统一社会信用代码） 所有制形式 经营性质 □营利 □非营利 医疗机构执业许可证号 医疗机构执业许可证发证时间 医疗机构等级 场所面积 m2 诊疗科目 服务类型 □门诊 □住院 科室情况 临床科室： 个 医技科室： 个 床位情况 核定床位： 张 开放床位： 张 人 员 组 成 执业医师 共 人，其中:高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。 注册护士 共 人，其中:高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。 其他人员 共 人 合 计 人 是否建立医疗服务管理规章制度和与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度 □是 □否 是否按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业 □是 □否 医疗服务场所的剩余使用权限是否在3年以上 □是 □否 本单位医务人员是否具有符合规定的执业资格证 □是 □否 是否与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费 □是 □否 申报前3个月的诊疗服务量情况 前3个月时间 总收入 （万元） 总支出 （万元） 年 月 至 年 月 前3个月 项目 （1） 年 月 （2） 年 月 （3） 年 月 合计 门诊诊疗人次 门诊次均费用 住院人数 每百人门诊住院人次 次均住院费用 平均住院天数 平均床日费用 病床使用率% 申报内容 (申报单位印章) 法人代表签字 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见 (印章) 年 月 日