连续性血液净化技术在危重病中的应用.pptxVIP

连续性血液净化技术在危重病中的应用;一、CBP的定义;二、CBP的发展史;1992年 Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足 1995年 在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议 1988年 Tetta 提出连续血浆滤过吸附（CPFA) 1998年 在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议，至2004年6月已召开过3次 1999 年 德国 Stange 研制 MARS (分子吸附再循环系统）在欧洲进入临床 2004 年 Abe 研制了CAPS （连续白蛋白净化系统 ） ; 我国在20世纪八十年代开展连续性血液净化技术。 1990年在天津举办了全国第一届CAVH应用学习班。将CAVH应用在危重病向国内推广。1999年在中华医学会急诊医学分会全国危重病会议介绍了“血液净化在危重病中的应用”。近十五年来全国各省市均已开展此项工作。 ;三、CBP的溶质清除原理;;（一）、弥散清除溶质;　4、弥散清除溶质清除率的相关因素： 分子大小 膜孔通透性、 透析膜两侧物质浓度差 5、弥散清除溶质的特点：对血液中的小 分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清 除效果好，而与大分子溶质如细胞因 子清除效果差。;　　血液透析一般使用低通量透析器，纤维总长2－3km，内径200μm，总面积约0.8－2.1m2,平板透析器使用较少。血液及透析液在空心纤维内外进行物质交换。血流量及透析液流量，以及物质交换遵循物质守衡原理。;图　解 （一）;（二）、对流清除溶质;　　体内溶质多种多样，从极小分子（如离子）,小分子（如尿素，肌酐），中分子（如多肽）到大分子（白蛋白或更大分子的蛋白），但溶剂总是血浆。哺乳动物肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型。连续血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。如前所述，超滤是在跨膜压（TMP）作用下进行的。水分的清除是肾脏替代治疗的一个重要目标，主要通过超滤进行。超滤率为单位时间内通过滤器的液体量。;图　解 （二）;（三）、吸附清除溶质;　 低通量纤维素膜：表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋白吸附差，对纤维素进行修饰后，膜的疏水性适度增加，吸附能力也增加。 合成膜：材料由高度疏水性物质(聚砜? 、聚酰胺)组成，吸附蛋白能力增强。吸附过程主要在透析膜的小孔中进行。合成膜吸附能力强．特别是对带电荷的多肽、毒素、细胞因子。近来血液净化技术的发展，将某种能与特定物质结合的成分标记到膜上，可大大增加对特定物质如内毒素，IgG球蛋白及细胞因子的吸附清除率。 活性炭或吸附树脂：亦可增加对蛋白结合毒素的清除。在这些治疗模式中吸附成为主要的清除方式。 ;四CBP模式; 以对流的原理清除体内大中小分子物质。 每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。; 80年代后广泛用于治疗 --重症ARF --水电解质及酸碱失衡 --MODS,SIRS,Sepsis CVVH已经取代CAVH ; 以对流的方式清除溶质 应用低流量血滤器 超滤率低，不补充置换液 ; 临床主要用于： --顽固性水肿 --难治性心衰 --心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。 ;高容量血液滤过;Effect of different doses of CVVH on survival;Cytokine changes; 弥散为主 应用低流量血滤器 逆向输入透析液 CVVHD已取代CAVHD; 1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点： 能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25 mmol／L以下； 每小时平衡液量减少。;在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。 CVVHDF已取代CAVHDF。; 1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是： --清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症； --滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。;以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。 弥散和对流清除作用同时存在。 可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。;CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。 适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。 CHFD是不用置换液的CVVHDF;应用血浆滤过器连续分离血浆 滤过的血浆进行吸咐 净化治疗后的血浆返回体内 ; CP