危险化学品经营变更申请表.doc

PAGE PAGE 3 危险化学品经营许可证 变更申请表 原危险化学品经营许可证编号： 申请单位： 经 办 人： 填表日期： 企业名称： 原名： 变更为： 企业编号： □□□□□□□□-□-□□□ 注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。 注册地址： 原地址： 变更为： 联系电话： 传真： 邮编： 企业类型： 非法人类别： 特别类型： 经济性质： 主管单位： 登记机关： 法人： 原法人： 变更为： 身份证号码： 主要负责人： 原主负责人： 变更为： 身份证号码： 职工人数： 技术管理人数： 安全管理人数： 注册资本： 固定资产： 上年销售额： 经营场所： 地址： 产权： 储存设施： 地址： 建筑结构： 储存能力： 产权： 主要管理制度名称： 通讯地址：  主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 易制毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 数量 用途 品名 数量 用途 品名 数量 用途 品名 数量 用途 申请经营方式 经营单位法人或负责人签字： 年 月 日 经营单位盖章： 年 月 日 安全评价机构名称： 安全评价机构资质证书编号： 安全评价机构负责人： 安全评价机构电话：  《危险化学品经营许可证》审查意见 县（市、区）应急管理部门审核意见 市应急管理局行政审批科复核意见 市应急管理局审查意见 正副本载明内容 单位名称 见“申请表” 企业负责人 见“申请表” 发证日期 年 月 日 证书编号 湘岳安经（乙）[ ] 证书有效期 年 月 日 至 年 月 日 许可范围 见“申报资料”审理表 批准经营方式 □批发 □零售