护理查房记录表.docx

Revised at 2 pm on December 25, 2020. Revised at 2 pm on December 25, 2020. 护理查房记录表 护理查房记录表 查房时间 责任护士 王洪苏 查房者 王元玲 查房类型 □ 医院 □ 科内 参加人员 王玉玲 沈红叶 孙培玉 王元玲 王洪苏 谭冬梅 患者姓名 谷运翠 科室床号 202-8床 护理级别 二级 诊断 会厌炎 1.王洪苏病历汇报： 患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。 现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。 入院生命体征正常，血压136/72mmhg，喉镜检查，咽部粘膜充血++。会厌红肿+++。遵医嘱 1.Ⅱ级护理。2.低盐、低脂饮食，行必要辅助检查。3.抗感染，同时对症及支持治疗，必要时吸氧、手术治疗。 2、沈红叶介绍一下致病因素 是由和引起的会厌急性感染，也可由变态反应、、剌激引起。起病急，发展快，易引起上呼吸道阻塞。是一种会厌部急性炎危常由细菌感染所致。因为会厌面部粘膜比较松弛，所以红肿以此处最显着，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，很少深入声门以下。此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体引起，少数病例可发展成局部，溃破后，逐渐消退。 感染为此病最常见的原因，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、菌、、、、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染。 变态反应全身性变态反应亦可引起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。 外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性、损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变。 邻近器官的急性炎症如急性炎、、、鼻炎等蔓延而侵及会厌部。亦可继发于急性传染病。 3、谭冬梅介绍一下该病种的临床表现 急性会厌炎的典型症状是：发病急骤，发热、畏寒、头痛、全身不适、吸气期呼吸困难，咽部疼痛、吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、含混不清，犹如口中含物。检查可见会厌红肿增厚、舌面尤甚，会厌呈球形，脓肿形成者可见黄白色脓点，咽部无炎症。 起病急，多有发热、畏寒、头痛、全身不适，严重时可伴有呼吸困难 喉痛剧烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢。 因会厌肿胀，以致语言含糊不清，似口中含物。 间接喉镜下见会厌红肿，舌面尤甚，重时可呈球形，若脓肿形成，会厌舌面可见黄白色脓点。 王元玲介绍一下该病的护理措施 1．体位及活动： (1)半卧位有利于呼吸，休克患者平卧位床栏拉起。（2）以卧床休息为主，保持空气流通。 2．保持呼吸道通畅：严密观察呼吸情况，必要时吸氧，准确判断呼吸困难的程度，对伴有呼吸困难及病情发展快者应尽早行气管切开或会厌脓肿切开，确保患者呼吸道通畅。床边备气切包、气管插管用物、负压吸引装置等。 3．生命体征检测：观察体温变化，体温过高者应及时采用物理降温等措施。 4．饮食:食物应选择营养丰富的全流或半流饮食，不可进粗硬及刺激性食物，严禁烟酒。由于吞咽时梗阻感且疼痛加剧，可进食少量流质（如牛奶、果汁等）进食少的情况下，应遵医嘱加大补液量以满足机体需求。疼痛剧烈者，可先向咽部喷少量的10ml/L利多卡因表面麻醉后再进食。 5．用药护理:（1）遵医嘱静脉给予大量抗生素和激素（目前认为头孢菌素为首选）。(2)采用超声雾化吸入以减轻症状(激素雾化治疗后督促患者漱口及洗脸，避免激素沉积) 6．口腔护理：由于炎症影响，口腔机械自洁作用障碍，炎性分泌物排泄到口腔，坏死上皮脱落，食物残渣滞留及患者咽部疼痛不愿进食等诸多因素导致口腔不结加重。患者应注意保持口腔清洁，用生理盐水或硼酸溶液漱口。 7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。 8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规 护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对的通畅威胁很大，可用消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。 护理查房记录表