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高考
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2015年,欧洲泌尿外科学会(EAU)的肌层浸润性和转移性膀胱癌诊疗指南已更新至第 3 版,该指南由 Witjes 教授等编写,更加强调多学科合作在肌层浸润性膀胱癌(MIBC)中的重要作用。
肿瘤分期和分级系统
目前分期系统采用 2009 年国际抗癌联盟(UICC)的 TNM 标准(原发肿瘤,区域淋巴结,远处转移),对于肿瘤分级,兼顾使用 WHO 1973 年和 2004 年的分级标准。
表 1 2009 年版 UICC 膀胱癌 TNM 分期
表 2 WHO 1973 和 2004 膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统
MIBC 的病理学特点
明确膀胱癌所属何种形态学亚型,尤其是高级别的膀胱尿路上皮癌,对患者的治疗和预后有重要的临床意义。目前常见的膀胱癌分化有以下几类:
肿瘤评估项目
针对 MIBC 的推荐检查项目
关于肿瘤分期的推荐意见
治疗策略
1. 治疗失败的 NMIBC 患者
2. 新辅助化疗(NAC)
不论最后行何种治疗,接受过包含铂剂的联合化疗的患者,其总生存率(OS)都会有所提高。但目前尚无证据表明,新辅助化疗能使具体哪一类患者获益更多。然而,考虑到患者一般情况、手术技术的发展和常规化疗的联合使用,新辅助化疗的应用也受到了一定限制。
3、根治性膀胱切除术与尿流改道
原位新膀胱术的禁忌症包括:尿道切缘阳性,标本上膀胱任何部分切缘阳性(不论性别),肿瘤位于膀胱颈部,肿瘤位于女性尿道部,肿瘤已侵犯前列腺。
图 1:T2-T4aN0M0 膀胱癌诊疗流程
4. 局限性肿瘤,保留膀胱的手术选择
经尿道膀胱肿瘤切除术(TURB):单行 TURB 只适用于肿瘤局限于肌肉浅层和残留病灶再分期活检阴性的患者
5. 外照射放疗(EBRT)
单行 EBRT 是一种对不能接受 RC 和保留膀胱手术的患者的治疗方案。此外,经尿道手术时,若瘤体因生长X围广泛而止血不佳时,EBRT 也可用于术中止血。
6. 化疗和最佳支持治疗
对某些局限进展型的膀胱肿瘤患者,含顺铂在内的一线化疗方案,也有报道称可让患者达到完全缓解或部分缓解。
7. 综合治疗
综合治疗也可使某些患者获得与及早手术相当的远期生存率。另外,推迟手术会降低患者生存率。
8. 无法手术切除的肿瘤
转移性膀胱癌可行姑息性切除手术
RC 并不是 T4 患者的首选治疗,对于有症状者,RC 或可作为一种治疗性/姑息性选择。不论患者是否接受过姑息性切除术,都可行尿流改道。
9. 辅助化疗
转移性膀胱癌
*由于某些统计学上的问题,使得该证据水平有所削弱。GC:吉西他滨+顺铂;HD-MVAC:大剂量甲氨蝶呤+某某碱+阿霉素+顺铂;G-CSF:粒细胞集落刺激因子;MVAC:大剂量甲氨蝶呤+某某碱+阿霉素+顺铂;PCG:紫杉醇+顺铂+吉西他滨;PS:机能状态
生物学标志物
健康相关生命质量(HRQoL)
决定一个人的主观生命质量的因素包括:患者性格特点、处理事情的方式和来自社会的帮助。
图 2:转移性膀胱癌诊疗流程
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