闭合性脊髓损伤整理.ppt

并发症 在急性脊髓损伤病人出现急性消化道出血时常可致命，故应静脉给予氢离子拮抗药，放置胃管，维持胃分泌物低压引流，每4小时测试pH值。颈椎水平的急性脊髓损伤病人常有神经源性休克，这类患者常表现为交感神经切除样综合征，如胃酸分泌增加、胃肠道相对缺血及无力，很易引起应激性溃疡。 除了心肺并发症外，急性脊髓损伤病人的另一主要死亡原因是泌尿道感染伴败血症。生殖泌尿系统的处理是在急诊室开始的，插入Floloy导尿管，进行尿量输出监测，注意有无肉眼及显微镜下血尿，有导尿管的病人每4天应作1次尿细菌培养，因为可能有一个无明显症状的泌尿系感染。 ..分割.. * 并发症 几乎所有急性脊髓损伤病人的麻痹膀胱都能检测到细菌。另外，在ICU还有许多侵入性插管，如静脉插管、动脉插管，甚至心脏插管和颅骨牵引钳等，都有高并发脓毒血症的危险，因此各种诊疗措施均应严格无菌操作，并执行有关的护理常规。 有多系统创伤的病人通常出现分解代谢状态，分解代谢状态下不利于愈合及免疫反应，故所有急性脊髓损伤病人入院后24h，应给予中央静脉高营养支持、静脉高热量输入，直到肠鸣音恢复，肠鸣音恢复后给予口服或鼻饲流质，以后逐渐改变，直至尽可能快地达到正常饮食。 ..分割.. * 并发症 四肢瘫的病人，失去皮肤感觉及主动翻身能力，久卧后凡是骨突出的部位容易引起褥疮，最常见的部位有： 骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、股骨大转子、后跟、腓骨头等。褥疮严重者可达骨，引起骨髓炎，长期衰竭以致死亡，故应予以气垫床或胶垫，每2小时翻身1次，骨突部位皮肤保持清洁干燥。创面久不愈合，可作整形外科手术。急性期，有许多作者推荐使用Roto-Rest治疗床，对于急性期脊柱不稳定的病人，这种可活动的Roto-Rest治疗床是最佳的治疗装置，其可以活动身体任何部位而不影响脊柱的稳定性，对于大部分急性脊髓损伤病人是安全的。 ..分割.. * 并发症 理想的是，每个病人都连续在床上旋转，每24小时至少20次，只在进食、清洁、物理治疗、呼吸治疗、神经功能检查及放射学检查时才停止。此装置也可用于术后有高危险性的心肺、皮肤及瘫痪后其他系统综合征的病人、早期手术病人。持续活动可降低急性脊髓损伤被固定状态下的并发症。 ..分割.. * 实验室检查 腰椎穿刺发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织时，证明脊髓实质有损伤，至少蛛网膜下腔有出血。奎肯试验有梗阻时，说明脊髓有受压情况，二者都是早期手术适应证。 ..分割.. * 其他辅助检查 1.X线平片 通常应摄正位、侧位和双斜位片，但应防止为追求好的影像结果而过度搬动病人。宜先摄侧位片。阅片时应观察： ①脊柱的整体对线、排列；②椎体骨折、脱位的类型；③附件有无骨折；④椎间隙有无狭窄或增宽(分别揭示椎间盘突出和前纵韧带断裂)，有无棘突间隙增宽(提示棘间韧带损伤)。其中前两项意义最大，但有时受伤瞬间脱位严重，过后可恢复对线。过伸过屈位可观察稳定性，但应慎用。 2.CT扫描 轴位CT可显示椎管形态、有无骨折片突入。 ..分割.. * 其他辅助检查 腰穿注入水溶性造影剂后再行CT，可清楚地显示突出的椎间盘及脊髓受压移位情况。当脊髓水肿增粗时，环形蛛网膜下腔可变窄或消失。 3.脊髓碘水造影 可显示蛛网膜下腔有无梗阻、脊髓受压程度和方向、神经根有无受累。 4.磁共振成像 是迄今惟一能观察脊髓形态的手段、有助于了解脊髓受损的性质、程度、范围，发现出血的部位及外伤性脊髓空洞，因而能够帮助判断预后。脊髓损伤早期病变区磁共振信号特点与病理类型及预后的关系如表1。 ..分割.. * 其他辅助检查 表1显示T2加权像上的信号在不同类型的损伤中有特征性改变。T1加权像往往仅表现为脊髓的增粗，有定位意义。明显的不足之处是磁共振成像对骨质结构的改变观察不清。 5.体感诱发电位 电刺激周围神经时，在大脑皮质相应的感觉区可记录到电位变化。脊髓损伤时可借此项检查判断脊髓功能和结构的完整性。受伤24h以后检查，不能引出诱发电位，且经数周内连续检查仍无恢复者，表明为完全性损伤；受伤后即能引出诱发电位，或者经过一段时间能够引出异常电位波者，表明为不完全性损伤。 ..分割.. * 其他辅助检查 缺点是本检查仅反映感觉功能，无法评估运动功能。 ..分割.. * 诊断 Denis l983年根据胸腰椎损伤的CT表现，提出脊柱分为前、中、后三柱的概念。前柱包括前纵韧带、椎体前部和椎间盘纤维环前部；中柱包括椎体后半部、纤维环后部、后纵韧带和椎弓部；后柱包括椎弓、小关节和后方韧带复合体(棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节囊)。当有两柱或三柱受损时，才视为不稳定。关键在于是否保持中柱的完整性。此