山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表.docx

公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08] 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08] 山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表 山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表 姓 名 性别 近期二寸免冠 正面半身照片 出生日期 年 月 日 民族 毕业学校 及专业 学历 身份证号码 执业机构名称 通讯地址 邮政编码 联系电话 医师 资格 证书 证书编码 级别 □执业医师 □执业助理医师 类别 □临床 □中医 □口腔 □公共卫生 □ 本人申请 签 字 签名： 年 月 日 遗失作废公告刊登报刊名及时 间 单位审核 确认意见 年 月 日 县(区、市）生局意见 年 月 日 市卫生局 意 见 年 月 日 说明：1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。 2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生 山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表 姓 名 性别 近期二寸免冠 正面半身照片 出生日期 年 月 日 民族 毕业学校 及专业 学历 身份证号码 执业机构名称 通讯地址 邮政编码 联系电话 医师 资格 证书 证书编码 级别 □执业医师 □执业助理医师 类别 □临床 □中医 □口腔 □公共卫生 □ 原信息内容 更正后 信息内容 本人申请签字 签名： 年 月 日 单位审核确认意 见 年 月 日 县(区、市)生局意见 年 月 日 市卫生局 意 见 年 月 日 说明：本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生