环境保护税基础信息采集表.docVIP

PAGE / NUMPAGES 附件3 环境保护税基础信息采集表 新增 □ 变更 □ *纳税人名称 (公章) *统一社会信用代码 （纳税人识别号） *是否采用抽样测算法计算 是□ 否□ 城乡污水集中处理场所 □ *是否从事海洋工程 是□ 否□ 生活垃圾集中处理场所 □ *是否取得排污许可证 是□ 否□ 纳税人环保联系人 联系电话 *污染物类别 大气污染物□ 水污染物□ 固体废物□ 噪声□ 排污许可证编号 *生产经营场所地址 *有效期起止 *排放口 大类 *税源编号 排放口或噪声源编号 *排放口名称或噪声源名称 *所在区划 *所在 街乡 *排放口位置或噪声源 位置 排放口地理坐标 排放 方式 排放 去向 许可证管控要求 大气污染物排放口类别 *环境保护主管部门 经度 纬度 授权声明 如果你已委托代理人申报，请填写下列资料： 为代理一切税务事宜，现授权 （地址） （统一社会信用代码） 为本纳税人的代理申报人，任何与本采集表有关的往来文件，都可寄予此人。 授权人签字： *申报人声明 本表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，是真实的、可靠的、完整的。 声明人签字： 经办人： 填报日期： 年 月 日 主管税务机关： 受理人： 受理日期： 年 月 日 本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。 填表说明： 1.本表为环境保护税基础信息采集表主表。表内带*的为必填项。本表包括四张附表，分别为附表3.1《大气、水污染物基础信息采集表》、附表3.2《固体废物基础信息采集表》、附表3.3《噪声基础信息采集表》、附表3.4《产排污系数基础信息采集表》。纳税人根据污染物类别分别填写附表3.1至附表3.3，采用排污系数方法计算污染物排放量的，须填报附表3.4。 2.“新增”：首次填报本表或新增排放口（噪声源）的纳税人，须勾选“新增”。新增排放口（噪声源）的，应填写新增排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息。新增固体废物税源数据项的，须勾选“新增”，并在附表3.2《固体废物基础信息采集表》中同步填写相关新增数据项。 3.“变更”：变更已填报排放口（噪声源）信息的纳税人，须勾选“变更”。变更排放口（噪声源）的，应填写变更排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息；因排放口拆除或噪声源灭失等情形，导致排放口或噪声源不复存在的，应填写变更排放口（噪声源）相关信息并在“有效期起止”栏填写污染物排放口或噪声源的终止日期并注明“灭失”。变更固体废物税源数据项的，须勾选“变更”，并在附表3.2《固体废物基础信息采集表》中同步变更相关数据项。 4.“是否采用抽样测算法计算”：按照《中华人民共和国环境保护税法》第十条第四项方法或适用税法所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表计算应税污染物排放量的纳税人，勾选“是”，其他勾选“否”。 5.“是否取得排污许可证”：已纳入国务院环境保护主管部门发布的《固定污染源排污许可分类管理名录》且取得排污许可证的，勾选“是”；否则勾选“否”。 6.“污染物类别”：包括大气污染物、水污染物、固体废物、噪声，可多选。 7.“排污许可证编号”：“是否取得排污许可证”栏勾选“是”的纳税人必填。 8.“生产经营场所地址”：是指纳税人实际生产经营所在地址，应具体到县（旗、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码。 9.“有效期起止”：取得排污许可证的纳税人，填写排污许可证载明的有效期起止日期；未取得排污许可证的纳税人，填写污染物排放口启用时间或噪声源所在厂区的投入生产日期。 10.“排放口大类”：填写“大气污染物排放口”、“水污染物排放口”或“噪声源”三类。 11.“税源编号”：该项由税务机关通过征管系统根据纳税人的排放口信息赋予编号。纳税人首次申报或新增排放口（噪声源）的无须填写。当纳税人发生税源变更情形时须填写该项。 12.“排放口或噪声源编号”：取得排污许可证的须按排污许可证载明的大气、水污染物排放口编号填写。 13.“排放口名称或噪声源名称”：纳税人可自行命名每一个排放口名称或噪声源的名称。 14.“所在区划”：填写“排放口或噪声源”所在的行政区，应具体到县（旗、区）。 15.“所在街乡”：填写“排放口或噪声源”所在街道乡镇。 16.“排放口位置或噪声源位置”：填写“排放口或噪声源”的具体位置。 17.“经