MRI检查知情同意书.docxVIP

医院医学影像 MRI 检查知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： ID： 联系电话： MRI 检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。 MRI 检查潜在风险： □ 各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非 抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、 钥匙、打火机、 金属皮带、 金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。 □扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤 . 、 □MRI 检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查， 导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做  MRI  检查，尤其高热 小儿。 □婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。 □装有电子置入物 （如心脏起搏器） 因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵； 体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。 □除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 注意事项： 进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品： □手机 □磁卡 □手表 □硬币 □钥匙 □打火机 □金属皮带 □金属项链 □金属耳环 □其他 若有 MRI 检查禁忌症者，禁做此项检查： □体内有金属植入物 □精神异常者