病人私自外出告知书.doc

病人私自外出告知书 病区 床号 姓名 住院号 亲爱的病友： 非常感谢您选择来我院就诊，为了更好地保证您在住院期间的安全，请您在住院期间不要因任何原因离开医院，如果您仍不遵守医院此项规定而私自离开医院，以下后果均由患方负责： 1、如果因您离院而影响到您的医保费用报销问题； 2、如果因您离院而耽误您的治疗与护理； 3、如果因您离院而在离院期间发生意外所致的任何不良后果：如病情突发变化或病情恶化、交通事故、跌倒、自杀等不良事件。 以上内容，我已认真详细阅读，并已理解，一旦私自离院，本人及家属愿意承担离院期间所发生的任何意外不良后果。 签字为证：本人（授权人） 与患者关系 有效联系电话： 年 月 日