内镜检查报告的书写.pdfVIP

内镜检查报告的书写 一、内镜检查报告书写总则 （一）内镜报告是医生对检查的小结，是病人的重要医疗档案， 在治疗中有重要作用，因而检查者必须认真负责书写。 （二）报告包括病变描述、内镜下的检查（如活检、染色等）及 检查结论三个部分，一时不能下结论的病变可书写“×××病可疑” 或待病理报告后再行填写，但应将可能的结果告知病人及经管医师。 （三）报告应客观、真实记录内镜所见，没有观察到的部位不应 杜撰，对没有内镜资格证书医师书写的报告应有上级医师的签名。 （四）对内镜检查结果，一方面要尊重病人对疾病的知情权，另 则应当注意保护性医疗制度， 不便于告诉病人的病情， 应如实告诉其 委托人。 （五）报告书写字迹清楚，术语规范，不得私自涂改，报告签字 后生效。 二、内镜检查报告的格式 （一）手写式 1．表格式：即按解剖部位，写上可能发生的病变，检查结束后， 医生在表格上打圈或打钩，此类报告医生书写方便，但过于简单，千 1 / 3下载文档可编辑 篇一律，缺乏个性化。 2．描写式：即对内镜所见，按解剖部位用规范语言进行描述，最 后书写结论。 （二）电脑打印式 先制作电脑软件（即基本模块） ，对共同部份，可以直接粘贴，不 必每一字均需书写； 对个性化部分可以书写补充， 此类报告可图文并 茂，便于贮存与统计。但对资料管理应注意有备份，防止病毒侵袭， 酿成文件失落、资料丢失后果。 三、各类内镜报告书写的要求 （一）上消化道内镜 1．应分别描述食管、胃与十二指肠部位的内镜所见，不得遗漏， 若由于病变等原因， 未检查到的部位应予说明原因或补救措施 （如复 查内镜或作胃肠钡剂检查等） 。 2．要正确描述病变的部位，应以解剖标志为准，贲门部、胃角、 小弯等， 除食管病变可用距门齿几厘米外， 其它部位不得用数字来描 述病变的部位。 3．对每一个病变，应描写其大小、形态、黏膜色泽等改变，对凹 陷性病变应注意周围黏膜的变化。 2 / 3下载文档可编辑 4．对性质已确定的病变，如溃疡、肿瘤等，应给予分类与分级。 5．若作活检、染色等检查，应在报告中予以说明。 （二）内镜下介入治疗报告 1．病变的部位、大小、分期、分级。 2．所使有的器械：型号、术前准备药品与剂量。 3．操作过程：记录所用器械功率指标（如 W）等。 4．治疗是否达到如期之目的。 5．有否即时并发症（如出血、穿孔等） 。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报） 3 / 3下载文档可编辑