阶段性康复治疗评估记录单.pdfVIP

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v1.0 可编辑可修改 苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 日常生活活动能力( ADL )评价表 姓名 性别 年龄 住院号 科别 ( 病区 ) 床号 诊断 评分 项目 评分标准 / / / 大便 0=失禁; 5=偶尔失禁; 10=能控制 小便 0=失禁; 5=偶尔失禁; 10=能控制 5=独立洗脸、 修饰 0=需帮助; 梳头、刷牙、 剃须 用厕 5= 需 部 分 帮 0=依赖 10= 自理 助; 5= 需 部 分 帮 吃饭 0=依赖 助 (夹菜、盛 10=全面自理 饭) ; 5= 需 大 量 帮 10=需少量帮 0=完全依赖, 15=自 移动 助( 2 人), 助( 1 人)或 不能坐 理 能坐; 指导 10=需一人帮 15=独自步行 活动步 5= 在 轮 椅 上 0=不能动 助步行 (体力 (可 用 辅 助 行 独立活动; 或语言指导 工具) 10= 自理(系 5= 需 部 分 帮 穿衣 0=依赖 开 纽 扣 、 拉 助; 链、穿鞋等) 5=需帮助 (体 上楼梯 0=不能 力 或 语 言 指 10= 自理 导) 1 v1.0 可编辑可修改 洗澡 0=依赖 5= 自理 合 计 得 分 评 价 医 师 苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 Fugl — Meyer 平衡功能测试表 姓名 性别 年龄 住院号 科别 ( 病区 ) 床号 诊断 项 目 评 分 标 准 得分 月 日 月 日 月 日 支持坐位

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