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v1.0 可编辑可修改
苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单
日常生活活动能力( ADL )评价表
姓名 性别 年龄 住院号
科别 ( 病区 ) 床号 诊断
评分
项目 评分标准
/ / /
大便
0=失禁; 5=偶尔失禁; 10=能控制
小便
0=失禁; 5=偶尔失禁; 10=能控制
5=独立洗脸、
修饰 0=需帮助; 梳头、刷牙、
剃须
用厕
5= 需 部 分 帮
0=依赖 10= 自理
助;
5= 需 部 分 帮
吃饭 0=依赖 助 (夹菜、盛 10=全面自理
饭) ;
5= 需 大 量 帮 10=需少量帮
0=完全依赖, 15=自
移动 助( 2 人), 助( 1 人)或
不能坐 理
能坐; 指导
10=需一人帮 15=独自步行
活动步 5= 在 轮 椅 上
0=不能动 助步行 (体力 (可 用 辅 助
行 独立活动;
或语言指导 工具)
10= 自理(系
5= 需 部 分 帮
穿衣 0=依赖 开 纽 扣 、 拉
助;
链、穿鞋等)
5=需帮助 (体
上楼梯 0=不能 力 或 语 言 指 10= 自理
导)
1
v1.0 可编辑可修改
洗澡 0=依赖 5= 自理
合 计 得 分
评 价 医 师
苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单
Fugl — Meyer 平衡功能测试表
姓名 性别 年龄 住院号
科别 ( 病区 ) 床号 诊断
项 目 评 分 标 准 得分
月 日 月 日 月 日
支持坐位
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