急性主动脉夹层.ppt

精品课件 特殊病历(一) 男性，65岁，主因“突然胸痛伴意识不清2小时”入抢救室。 2小时前，患者突然觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，入抢救室。既往有高血压病史。 精品课件  入院查体： BP 80/50㎜Hg 昏迷，呼吸不规律，HR 58次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，双侧巴氏征（－）。考虑脑梗。 精品课件 在随后两天，患者肾功能急剧恶化，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT扫描示DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤 。收入外科第六天死亡。 补充查体：左下肢足背动脉搏动消失。 精品课件  诊断体会： 胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很好，不难想到。 精品课件 特殊病历（二） 男性，36岁，主因“胸背痛三天”而由门诊转来。 三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片正常未发现异常 而回家。二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽，因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往有高血压，未规律用药。 精品课件  查体： BP 210/120 ㎜Hg（双上肢），一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。四肢肌力正常。 精品课件  在急诊留观期间，予硝普钠降压治疗，收缩压至120 ㎜Hg时疼痛消失，第二天，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤 。收入血管外科第二天死亡。 精品课件 诊断体会： 不典型之处：疼痛不剧烈，睡眠不受影响，坐位可以谈笑自如，不敢仰卧。 有提示之处：血压高，超声示主动脉增宽，收缩压降至120 ㎜Hg时疼痛消失。 精品课件 急性主动脉夹层 精品课件 精品课件 主动脉夹层发生于血流经撕裂内膜由主动脉腔（真腔）流入主动脉中层（假腔），形成不同长度剥离层。急性主动脉夹层常常迅速导致患者死亡。 精品课件 流行病学 世界发病率为每年2.95/100 000 男女之比约为 3：1 发病年龄大多在40岁以上 急性夹层发生后48小时生存率仅50% 一周生存率25% 3个月生存率8% 精品课件 病因学 损坏动脉壁导致夹层的危险因子： 1、直接作用于动脉壁的机械压力（高血压、高容量、动脉 血流紊乱） 2、动脉壁构成因素（结缔组织异常） 3、动脉内膜医源性损伤 精品课件 临床表现 突发剧烈撕裂样胸疼伴背部放射样疼痛 常伴有高血压 腹痛 腰背部疼痛 晕厥 低容量性休克/猝死 精品课件 诊 断 高血压+突发胸背疼表现 过去史有原发性高血压、家族性结缔组织病 排除心绞痛、心梗、急性肺栓塞后 增强CT是最有价值的诊断措施 彩色多普勒超声、MRI、必要时需行DSA 精品课件 夹层动脉瘤分型 DeBakey分型 Ⅰ型：起自升主动脉并延至降主动脉 Ⅱ型：局限于升主动脉 Ⅲ型：起自降主动脉并向远端延伸 精品课件 精品课件 分型 改良Stanford分型法： A型：A1型：窦部正常型，窦管交界和其近端正常，无主动脉瓣关闭不全。 A2型：主动脉根部轻度受累型，主动脉窦部直径小于3.5cm,夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离，或全部撕脱，有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻-中度主动脉瓣关闭不全。 A3型：主动脉根部重度受累型，窦部直径大于5cm，或3.5-5cm，但窦管交界结构功能破坏，有严重的主动脉瓣关闭不全。。 精品课件 主动脉根部与主动脉瓣的关系 A1 A2 A3 serious moderate normal 精品课件 Root-plasty Ascending aortic replacement Root replacement normal moderate serious 相应的术式： 精品课件 临床实践结果显示,改良的Stanford A型夹层的分型有助于手术时机和适应证的选择、指导制定手术方案,对判断预后亦有指导意义