新农合补偿主要政策与服务监管.pptx

新农合补偿主要政策 与服务监管;主要内容; 一、2011年新农合统筹 补偿方案; 2011年2月17日，省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农卫〔2011〕8号），自3月1日起实施。 ;合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金。 门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%（57.5元）。 统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。;新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的;如：计划免疫、 妇幼保健、健康教育； 2、应当从工伤保险基金中支付的； 3、应当由第三人负担的；;4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； 5、在境外就医的； 6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。;实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出15-20元，在乡级全面开展门诊统筹。 参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于40%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为50元，可在家庭成员内调剂使用。 目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续实施原补偿模式。 ;1、合理设置起付线和封顶线 住院起付线: 乡级 100元 县级 400元 市级 1000元 省级及省外 1500元 14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。 大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。 ;（四）规范住院补偿;3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。;4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的??点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。 省级定点医疗机构同时与所驻省辖市新农合管理部门签订新农合服务协议的，可按照协议规定对所驻省辖市参合人员执行市级定点医疗机构的住院补偿标准。 ;5、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院使用《国家基本药物目录?基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》（507种）内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。 ;6、鼓励和引导参合农民利用中医药服务 参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元； 参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。 《国家基本药物目录?基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。 ;7、鼓励孕产妇住院分娩 对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿； 结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿； 对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产实行限价内免费（限价550元），在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿300元 。 ;（四）规范住院补偿;10、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。;11、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的25-30%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。 12、意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。 13、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。 ;慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。 恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗