糖尿病急性并发症的诊断与治疗.ppt

DKA和HHS的治疗原则 Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43 补液 纠正诱因和 避免并发症 纠正电解质异常和酸中毒 ---补充钾盐 恢复和维持正常糖代谢---胰岛素治疗 DKA及HHS的补液治疗 *为美国指南 Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 确定脱水程度 轻度脱水 心源性休克 0.9%NaCl 1.0 L/h 血流动力学监测 评估血Na+浓度 血Na+正常 血Na+降低 0.45% NaCl(250-500ml/h)， 同时输入0.9% NaCl,取决于脱水程度 0.9%NaCI(250-500ml/h)， 取决于脱水程度 严重低血容量 血Na+升高 当血糖下降至11.1mmol/l(DKA)或16.7mmol/l(HHS)后， 改为 5%葡萄糖以及0.45% NaCl*(125-250ml/h)输入 中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461 脱水程度判断 高渗性脱水 ①轻度：明显口渴，失水占体重的2%—4%； ②中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%； ③重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。 高渗性脱水血钠往往升高＞145mmol/L 补液途径：口服、鼻饲、静脉均可； 前瞻性研究表明DKA患者单纯补液即可降低血糖，改善胰岛素抵抗 严重DKA患者需采用等渗液体迅速补充血浆和细胞外液容量 胶体和晶体溶液补液在减少死亡率方面无显著差异，胶体液成本较高限制了应用 500ml/h补液速度可有效达到目标 DKA及HHS补液推荐意见 中国高血糖危象诊断与治疗指南.2012. DKA及HHS补液推荐意见 中国高血糖危象诊断与治疗指南.2012. DKA和HHS的胰岛素治疗 Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461 中国2型糖尿病防治指南（2013） 若血糖第1小时未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注 DKA HHS *若无法测血酮，则测HCO3-浓度，使其以3mmol/l/hr速度升高 0.1U/kg胰岛素静推 0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注 重症DKA患者 血糖降至16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h， 血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒 0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注 DKA和HHS患者 血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素减至0.05-0.10 U/kg/h；血糖降至11.1mmol/L时，胰岛素减至0.02-0.05 U/kg/h，并补充葡萄糖。调整胰岛素和葡萄糖使血糖保持在8.3-11.1 mmol/L直至缓解 若血酮降低速度＜0.5mmol/h， 则需增加胰岛素剂量1U/h* DKA和HHS的补钾及碳酸氢盐治疗 Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461 优先补钾 无需补钾， 每2h监测一次K+浓度 在每升液体中加入1.5-3.0g KCl 保持血钾浓度在4-5mmol/l 确定肾功能（尿量50ml/h） K+ 3.3mmol/L K+ 5.2mmol/L K+=3.3-5.2mmol/l 是否补充钾 pH6.9 pH≥6.9 NaHCO38.4g加KCl0.8g， 溶于400ml无菌用水中， 以200ml/h静脉输注2h 无需补碳酸氢盐 每2小时重复一次直至pH7.0 每2小时监测血K+ 碳酸氢盐 DKA和HHS的补钾补碱治疗 DKA及HHS的磷酸盐治疗 大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指针。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制及血浆磷酸盐浓度0.3mmol/L者可以补充磷酸盐。如需要，可以将磷酸盐4.2-6.4g加入输液中。 鉴于氯化钾过量可能会导致氯性酸中毒，建议给予钾盐（KCl占2/3、K3PO4占1/3的配比）治疗。 在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。 高血糖危象的治疗监测与疗效评估 初评 DKA HHS 病 T1DM T2DM 未正规治疗 饮水障碍-老年患者 前驱疾病（数天） 前驱疾病（数周） 感染 可能的并发症 体重减轻 胃肠外营养 药物治疗：β-阻滞剂、苯妥英钠、 利尿剂、糖皮质激素 史 腹膜透析/血液透析 症状及体征 多尿、多饮 恶心/呕吐/腹痛 多尿 诊断标准 显著特点-酮症酸中毒 显著特点-高渗透压，高血糖 pH7.