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附件 1
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危险废物经营许可证申请书
危险废物经营许可证申请书
申请单位 （章）
申请单位 （章）
申请情况：1、年焚烧 1万吨以上危险废物 □ 2、处置含多氯联苯、
申请情况：1、年焚烧 1万吨以上危险废物 □ 2、处置含多氯联苯、
汞等对环境和人体健康威胁极大的危险废物 □ 3、利用列入国家危
汞等对环境和人体健康威胁极大的危险废物 □ 3、利用列入国家危
险废物处置设施建设规划的综合性集中处置设施处置危险废物 □
险废物处置设施建设规划的综合性集中处置设施处置危险废物 □
4、其他□
4、其他□
联系人姓名 联系电话
联系人姓名 联系电话
申请日期
申请日期
发证机关受理人
发证机关受理人
受理日期
受理日期
受理意见 受 理 □ 退 回 □
受理意见 受 理 □ 退 回 □
申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整
申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整
的、真实的和正确的。
的、真实的和正确的。
法人代表姓名： 签 字：
法人代表姓名： 签 字：
日 期： 印 章：
日 期： 印 章：
环境保护部制
环境保护部制
说明：
说明：
1．申请材料一式十份并附电子文件。
1．申请材料一式十份并附电子文件。
2．申请单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可
2．申请单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可
参见环境保护部网站：。
参见环境保护部网站：。
3．申请单位应在提示处加盖公章；单位名称必须与单位公章完
3．申请单位应在提示处加盖公章；单位名称必须与单位公章完
全一致。
全一致。
一、单位情况
一、单位情况
法人名称 （中文）： （ 章 ）
法人名称 （中文）： （ 章 ）
法人名称 （英文）：
法人名称 （英文）：
住所： 省 （ 区、市） 市
住所： 省 （ 区、市） 市
县 （区） 镇 街 号
县 （区） 镇 街 号
邮编：
邮编：
注册资金 （百万）： 固 定 资 产 投 资 （百万）：
注册资金 （百万）： 固 定 资 产 投 资 （百万）：
资金组成：
资金组成：
申请单位
申请单位
法人代表： 身 份 证 号 ：
法人代表： 身 份 证 号 ：
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