(管理制度)医院医保管理制度全套.docx

序号 项目内容 页码 1 总则 2 2 医保管理制度 3-7 3 医保办工作制度、职责 8-9 4 基本医疗保险管理制度 10-11 5 基本医疗保险就医管理制度 12 6 计算机系统管理员职责 13 7 门诊刷卡工作人员职责 14 8 病历管理制度 15-18 9 处方管理制度 19 10 门诊特殊病管理制度 20 11 医保特殊病门诊就医管理制度 21 12 医保病人身份核对制度 22 13 医保联席工作制度 23-25 14 医疗保险病历、处方审核制度 26 15 医疗保险结算制度 27-28 16 医疗保险政策宣传及培训制度 29 17 医保病人就诊流程 30-31 18 医保卫生材料审批管理制度 32 19 财务管理制度 33 20 医保工件定期总结分析制度 34 21 医何信息反馈制度 35-36 总则 根据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通 [2017]110 号、昭人社通 [2017]11 号文件及《 2017 年昭通 市医疗保险定点医疗机构服务协议书》 要求， 结合我院实际， 特制定本制度。 本制度通过院务会、 股东大会研究壹致通过， 且于全院职工大会上宣读学习，现下发全院各科室，由各科 室主任组织本科室人员再次进行学习， 且自二。壹七年七月壹 日起遵照执行。 医保管理制度 根据昭通市人力资源和社会保障局文件： 昭人社通 [2017]110 号及昭人社通 [2017]11 号文件精神， 结合我院实 际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。 壹、 认真核对病人身份 。参保人员就诊时，应核对医疗 保险卡或医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就 诊患者和参保身份不符合时，首诊医生应告知患者不能以医 保卡、证上的身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或 借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、 酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病 人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性 质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减 免，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。违者除自 行承担所减免金额外，另处所减免金额 5 倍扣款。 二、 履行告知义务 。 对住院病人告知其于规定时间 （ 24 小时） 内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和关联 证件交给所于病区。 三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服 务项目目录》， 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗， 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参 保人员同意，且和患者签订《自费项目知情同意书》，否则， 由此造成病人的投诉等，由关联责任人自行承担患者自费费 用。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行 。每张处 方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门 诊每次配药量，壹般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半 月量。住院病人必须于口服药物吃完后方可开第二瓶药，否 则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时 需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。 医疗保险限制药品，于符合医保 限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意方可 进医保使用。否则，所产生的关联费用由当事者承担。 六、 病历书写 须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录 参保病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，于门、 急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时 间、地点和原因。违者，每例处罚 100.00 元。 七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人利 益 。医院医保目录内药品备药率西药必须达到 80% 、中成药 必须达到 60% 。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检 查的必须有原因分析记录；全院药占比（中药饮片除外）控 制于 50% 以内（含 50% ），检查占比控制于 20% 以内（含 20% ），物理治疗占比控制于 5% 以内（含 5% ）；每超过 1% 处罚 1000.00 元（三项指标累计相加，由门诊和住院医 生共同分滩）。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准 。严禁分解 门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊 治疗、检查的病人作住院处理 ,住院病历内容必须规范完整， 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情 况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和关联责任医生 承担，另处所发生金额 2 倍扣款；住院患者平均住院天数不 得少余 4 天（以每位主管医生当月出院总人数平均计算）， 每少 0.5 天处罚 500.00 元。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等 现象。 各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重 复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出 院壹次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记