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中枢神经功能障碍 中枢神经功能障碍 瞳孔检查简单而直接，而且瞳孔检查对病情评估、预后判断有很好的相关性。 中枢神经功能障碍 正常瞳孔大小约为3~4mm（第七版诊断学）。 瞳孔扩大：瞳孔直径＞5mm 瞳孔缩小：瞳孔直径＜2mm 中枢神经功能障碍 两组平滑肌纤维控制瞳孔大小： 1、瞳孔括约肌：环形肌，由动眼神经的副交感神经纤维支配。 缩小 2、瞳孔扩大肌：呈放射状，由颈交感神经系统支配。 扩大 中枢神经功能障碍 瞳孔收缩及光反射通路 两侧E-W核 动眼神经 睫状神经节 节后副交感纤维 瞳孔括约肌 光线 视神经 视交叉 视束 上丘 顶盖前区 瞳孔缩小 中枢神经功能障碍 瞳孔扩大肌的神经支配 颈上交感神经节 下丘脑交感中枢 C8-T2前角 颈上交感神经节 颈内动脉交感神经从 睫状神经节 第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经 上睑提肌、眼眶肌、瞳 孔开大肌、汗腺及血管 直接 加入 瞳孔扩大 中枢神经功能障碍 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 瞳孔变化 一侧瞳孔散大： 1.颞叶钩回疝 2.中脑病变 中枢神经功能障碍 瞳孔散大 瞳孔散大 瞳孔散大 瞳孔变化 双侧瞳孔散大 1.中脑受损 2.弥漫性脑缺氧或脑损伤 3.药物如阿托品、抗组胺过量、 非 甾体抗炎药、三环类抗抑郁 药 4.癫痫晕厥发作 5.脑死亡或临终状态 中枢神经功能障碍 一侧瞳孔缩小： Horner征：脑干病变、颈髓部肿瘤 等致颈部交感神经受损，表现：一 侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、 出汗异常。 2. 颞叶沟回疝早期。 瞳孔散大 瞳孔缩小 Horner征 瞳孔变化 中枢神经功能障碍 双侧瞳孔缩小： 1.桥脑损害 2.有机磷农药中毒 3.阿片类药物作用 4.第三脑室出血 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 瞳孔变化 中枢神经功能障碍 双侧瞳孔忽大忽小： 1.动眼神经受刺激如轻度受压 2.脑干病变或轻度受压（枕骨大 孔疝早期） 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 瞳孔变化 中枢神经功能障碍 （1）小脑幕切迹疝 天幕疝早期由于压迫或刺激丘脑或双侧间脑可出现一侧或双侧瞳孔缩小，但光反应一般存在，意识一般清醒，这可能是下行交感神经损伤的缘故。瞳孔变小也有动眼神经受刺激因素，当然这也有因脑缺血缺氧致动眼神经麻痹的因素。继后，当形成天幕疝时则出现瞳孔散大，光反应消失，病人进入昏迷状态。随着脑疝继续发展，脑干向对侧与向下移位，则出现双侧瞳孔散大，对光反应消失，并出现明显的生命征紊乱，甚致死亡。 常见疾病致瞳孔改变 中枢神经功能障碍 （2）枕骨大孔疝 枕骨大孔疝是因颅内高压从天幕疝发展而致的，双侧瞳孔散大更严重，病情更重，抢救希望渺小。若为颅后窝病变而致的，初瞳孔可能变小，或忽大忽小(交感神经受压逼之故)，但继后随着病情的发展动眼神经受损，瞳孔是散大的，光反应是消失的。延髓内有呼吸、心跳、循环中枢。发生此疝也可出现呼吸骤停，继后血压下降、心跳停止而危及生命。 常见疾病致瞳孔改变 中枢神经功能障碍 （3）中脑病变： 原发性中脑损伤、中脑的肿瘤、血管疾病、如中脑的血管梗塞、出血，和中脑的炎症等均可压迫或损害动眼神经和锥体束，出现瞳孔散大，对光反射消失，以及对侧偏瘫。 常见疾病致瞳孔改变 中枢神经功能障碍 （4）桥脑损害： 桥脑损害伴有双侧交感神经下行路受损时会出现典型的针尖样瞳孔，眼球固定，光反应消失。常见于桥脑出血。 常见疾病致瞳孔改变 中枢神经功能障碍 （5）原发延髓、颈髓病变： 由于交感神经机能下降，表现的瞳孔轻至中度缩小，对光反应存在。 常见疾病致瞳孔改变 中枢神经功能障碍 一般认为双侧瞳孔散大持续90分钟是接近意识不可逆时限，持续3小时是接近呼吸功能不可逆时限。双瞳孔散大持续时间越长，脑干功能的损害越重，预后越差，病死率越高，因此要争取在脑干不可逆损害之前能得到有效的治疗，是颅内血肿造成的应尽快地清除血肿。一般认为单侧瞳孔散大的病人抢救成功率较高，应积极抢救；双瞳孔散大时间大于60分钟者不宜手术，小于30分钟者应争分夺秒尽快手术。 瞳孔变化与预后 中枢神经功能障碍 但还要结合病人的具体情况考虑，若病人在伤后30分钟内就出现双侧瞳孔散大（据报道死亡率达92.7%），并且以脑挫裂伤为主者，即使双瞳孔散大不超过30分钟，手术效果也差，不宜手术，若以血肿或单侧脑挫裂伤为主的双瞳孔散大，并距伤时60分钟后才出现双瞳孔散大的，虽散大超过30分钟也应及时手术。这是因为在短期内出现双侧瞳孔散大的病人脑损伤严重，多伴有急性脑肿胀，短期内迅速发生的颅内高压