中华慈善总会药品援助项目患者代领知情同意书.pdf

中华慈善总会药品援助项目 　 患者代领知情同意书　 申请项目： 多吉 美患 者 援 助 项 目 ( 请粘贴患者近期 免 冠 彩 色 一 寸 清 晰、干净的证件照 患者姓名 ： 一张，如邮寄过程 中照片丢失由患者 患者身份 本人承担责任) 证号码 ： 本人自愿按照《中华慈善总会援助项目患者代领药规定》 申请代领，保证提交的代领资料真实完整，对于本人所委托 代领人的身份和行为完全负责，自愿接受中华慈善总会的调 查核实。如出现代领人违规操作的行为，我将自愿承担法律 责任： 1、不能再次申请代领， 2、代领不被批准， 3、本人被取 消受助资格。 因本人或代领人任何言行对中华慈善总会以及合作方 造成损失， 本人将承担相应责任， 并自愿遵守中华慈善总会以下 规定： 一、自愿按流程申请由患者本人委托的亲属代领援助药品， 患者对代领人身份及行为负责。 如因代领人的行为导致患者断药 或未得到援助药品，后果均由患者本人承担。 二、患者本人需妥善保管登录账号及密码， 如因账号密码泄 露、被盗导致的援助药品被冒领，后果由患者本人承担。 三、承诺所委托的代领人只为患者本人代领一种援助药品， 第 1 页 / 共 2 页 不同时为其他患者代领药品。 四、承诺代领申请成功后， 按时携带各项目要求的资料领药， 如因材料不全或者不符合项目要求则放弃领取援助药品。 五、承诺代领申请成功后， 不临时变更代领人， 并保证在长 期代领过程中不随意频繁更换代领人。 如因临时变更代领人或随 意频繁更换代领人导致申请审批时间延长或未获批准从而发生 断药等情形其后果由患者本人承担。 六、保证所领取援助药品只用于患者本人， 不会转售或转赠 他人，如出现上述行为， 中华慈善总会一经发现立即取消受助资 格并视具体情况追究相应民事、刑事责任。 七、代领人将药品领取后，即视为患者本人已经领取了援 助药品， 如有丢失或损坏情况， 都由患者本人承担相应责任。 中华慈善总会不予补发援助药品。 八、患者本人或代领人如有任何违反项目援助规定、干扰 项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况， 将立即被 取消受助资格。 九、愿意配合项目办公室进行不定期的各项抽查及回访。 本人已完全知晓并充分理解了本知情同意书的全部内容及含义。 患者签字并按手印： 注：如患者本人书写不便，可由他人代替签患者姓名，患者本人 按手印。 申请日期： 年 月 日 第 2 页