小学生心理健康档案(心理健康表).pdf

小学生心理健康档案 姓名 性别 男 出生 2010.0 年月 4 学生本人情况 班级 一年级七班 家庭 是否独 否 住址 生子女 血型 既往病史 无 身体状况 身体发育状况 良好 父亲 职业 工人 文化 中专 程度 母亲 职业 个体 文化 大专 家庭状况 程度 与本人关系 亲密、比较亲密、一般、较差 家 庭 组 亲父母 教 育 方 说服 合 式 学生心理健康状况一览表 学年度 成绩等级 学习态度 学习生活状况 担任班干 业余活动 部情况 睡眠状况 良好 学习兴趣 与老师关系 良好 交际关系状况 与同学关系 良好 困惑与烦恼 心理干预谈话内 生活习惯良好。 容 （主要从学生的 性格以及近期的 情绪状态、生活习 惯、学习情况进行 等了解） 关注程度评估主 一般关注。 要从学生近期的 情绪状态、生活习 惯、学习情况进行 评估（一般关注、 重点关注、跟踪关 注） 备注： 1、学生要客观如实填写个人资料。 2、学生心理健康档案要严格保密。 3 、学生心理 健康档案不同于一般人事档案， 不得作为学生品行评定依据， 更不得作为学生终生档案放入 人事档案材料， 学生心理档案一般要在学生离校后封存。 4、“心理干预” 与 “关注程度评估” 由班主任老师填写。