城乡居民基本医疗保险参保登记表.docVIP

城乡居民基本医疗保险参保登记表 缴费所属年度：（ 年） 姓名 身份证件类型 身份证件号码 性 别 □男 □女 出生日期 年 月 联系电话 开户银行 银行户名 银行账号 户籍所在地（居住证登记地） 省 市 区县(市) 街道(乡镇) 村（社区） 通讯地址 申请人身份 （建议列选择项打勾，如□中小学儿童 □大学生 □无业成年人等） 财政补助对象 （建议列选择项打勾，如□低保 □重残 □低收入等） 申请人 或监护人 以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。 （签字） 年 月 日 收件审核 □ 经审核，符合城乡居民医保参保规定。 □ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。 经办人: （受理单位盖章） 年 月 日