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工伤认定申请表范本下裁 范本1 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位)：XXXXX公司(单位盖章)或XX (个人) 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日 劳动和社会保障部制 填表说明 用钢笔或签字笔填写，宇体工整清楚。 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写：受伤或死亡的.按初诊时间填写。 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实 际接触时间填写。不是职业病的不填。 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部 位和程度。 职业病患者应写淸在何单位从事何种有害作业，起止时间.确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： 因履行工作职责受到暴力伤害的.提交公安机关或人民法院的判决书或底他有效证明： 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定 书或其他有效证明； 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下 落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论： 在工作时间和工作岗位.突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗 机构的抢救和死亡证明： 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交 有效证明； 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及 医疗机构对旧伤复发的诊断证明： 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所壊内容是否真实. 用人单位意见栏?单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并 加盖单位公章。 劳动和社会保障行政部门审査资料和受理意见栏应壊写补正材料的情况，是否受理的意 见。 被认定人 姓名 XXX 性别 男 岀生年月日 19XX年X月XX日 身份证号码 522422XXXXXXXXXX 工作单位 xxxxx 联系电话 139XXXXXXX 联系人 XXX 职业、工种 或工作岗位 XX工 参加工作 时间 19XX年X月 申诺工伤或视同工伤 申请工伤 事故时间 诊断时间 200XXXX 伤害部位 或疾痛名称 手部 接触职业病 危吿时间 199X.10 月 接触职业病 危害岗位 炼钢工 职业病名称 矽肺 家庭详细 地址 XX路XXX街道XX号XX楼 受伤害经过简述（可附页）： 20XX年12月15日上午10： 20分左右，XXXXX公司机制车间员工XXX,在车间工作台修理 XX机时，由于地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往XX医院治疗，经医院诊 断为：左肘部受伤。 受伤害职工或亲属意见： 同意申请工伤认定，以上所填内容真实 签字：XXX 年月日 用人单位意见： 同意申请工伤认定，以上所填内容貞?实 法定代表人签章：XXX 单位印章 年月日 劳动保障行政部门审査资料情况和受理意见: 印章 年月日 备注: 范本2 编号: 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系: 填表日期：年月日 填表说明： 1、 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、 申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章. 3、 受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位. 4、 诊断时间一栏，职业病者,按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、 受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以 及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间，确诊结果。 6、 申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工 受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构岀具的职业病诊断证明书 （或者职业病诊断鉴定书）：职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合 同或者其他存在人事、劳动关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应正据： （一） 职工死亡的，提交死亡证明： （二） 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证 明或者其他相关证明； （三） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明 或者相关部门的证明； （四） 任上下班途中?受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮波、火车 事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；