新生儿重度窒息(死亡)病例评审表.pdfVIP

. 新生儿重度窒息（死亡）病例评审表 _____ _____省 ____________市州 __ _____县市区 单位名称 _______________ 填表人 ___ ____ 填表时间 新生儿家长联系方式： 1．医院等级（或相当于） ： ①Ⅲ甲 ②Ⅲ乙 ③Ⅱ甲 ④Ⅱ乙 ⑤Ⅰ甲 ⑥Ⅰ乙 2 ．病历号：产科 儿科 3．资料来源： ①产科病历 ②儿科病历 ③产、儿科病历 ④其他 一、母亲妊娠与分娩情况 1．母亲年龄： 周岁 2 ．本次分娩为第 胎，第 产 3．既往自然流产 次，人工流产 次 4 ．既往死胎、死产次数 次，