门诊病历考核标准.pdfVIP

门诊病历考核标准 项 分值 基本要求 扣分标准 扣分 得分 目 一 10 1、内容包括：姓名、性别、 缺一项扣 2 分 般 民族、婚姻、职业、通信 项 地址、联系电话、药物过 目 敏史、就诊日期及时间、 医院、科室等 ; 2、 急诊患者应加注时、分。 主 15 1、主要症状（或体征 )＋ 1、缺一项扣 5 分; 2、描述 诉 时间; 2、不超出 有缺陷或超出 20 个字扣 2 20 个字 ; 3 、 分; 3、不能 能导出第一诊断。 导出第一诊断扣 5 分。 病 15 1、现病史重点突出 （包括 1、重点不突出， 不能反应 史 与 本 次 发 病 有 关的 过出 疾病的主要症状扣 5 分 ; 史、个人史和家族史或其 2、漏填与疾病有关的既往 他 有 意 义 的 病 史 ） ; 史 扣 5 分 ; 2、育龄期妇女需询问月经 3、育龄期妇女无询问月经 史; 史扣 5 分 ; 体 20 1 、一 般 项 目检 查 齐 全 ; 1、缺必要的体检项目扣 2 检 2、主要的阳性体征、 必要 分 ; 的 阴 性 体 征 ; 2、无主要的阳性体征和必 3、专科体征及重点要突 要的阴性体征扣 10 分 ; 出; 4 、复 3、专科检查及重点不突出 诊应记录必要的体检和上 扣 10 分 ; 次诊治后阳性体征变化及 4、复诊缺原阳性体征变化 新出现的阳性体征。 或必要的体检记录扣 5 分。 辅 10 1、必要的相关检查及专科 1、初 （复）诊必须的检查 助 检 查 ; 缺 一 项 扣 4 分 ; 检 2、各项检查阳性结果应抄 2、对诊断和鉴别诊断相关 查 写 在 病 历 上 ; 的检查结果未抄写扣 5分 ; 3、复诊需要补充的相关检 3、相关的检查结果中抄写 查 ; 漏 项 或 不 准 确 扣 2 分 ; 4、对患者拒绝的检查或治 4、拒绝检查和治疗的项目 疗应予以说明，必要时要 无患者签字扣