冠状动脉综合症的药物治疗.pptx

概　念： 3个主要含义：不稳定性心绞痛(UA)；无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)；ST段抬高心肌梗死(STEMI)。;本文着重讨论UA/NSTEMI的处理;UA原因模式图 A：UA最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔60%中度狭窄，在斑块基础　上血栓形成引起左室严重的管腔90%狭窄。 B：轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有90%强的血管收缩。;在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制 1.血小板粘附　2.血小板激活　3.血小板聚集;ACS的危险分层谱;Ⅰ类 　指那些以正式和/或一致公 认有益、有用和有效的操作和 治疗。;Ⅱa类 ??关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 Ⅱb类 有关证据和/或观点尚不能充分证明有用和（或）有效。 ;Ⅲ类 　　指那些已证实和一致公认没有用/无效，并在有些病例可能是有害的操作或治疗。;证据的分量等级;;对不稳定心绞痛（UA）病人死亡或非致死性心肌缺血短期危险性的估计是一个多变的问题，此类表格不能充分规定出这些内容。因此，它只是提供了一个大致的指导而不是严格的界定。;硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气雾剂，然后静脉用药（Ⅰ类，C级）。 镇痛药：吗啡（I类，C级）。 β受体阻滞剂：无禁忌症首先静脉然后口服（I类，B级）。;血管紧张互转换酶抑制剂（ACEI）：高血压、左心衰、糖尿病（Ⅰ类，B级）。钙离子结抗剂：β受体阻滞剂禁忌、无心衰口服以地尔硫卓或维拉帕米(Ⅰ类，B级)复发缺血在B受体阻滞剂和硝酸酯基础上（Ⅱ类，C级）。禁忌：万艾可(Viagra)24小时内应用硝酸酯类(Ⅲ类，C级)未用β受体阻滞剂，应用速效双氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅲ类，C级）。;抗血小板和抗凝血治疗;抗凝血药：肝素(普通未分离肝素、UFH)静脉；或低分子肝素(LMWH)皮下，与抗血小板治疗合用(I类，B级)。 禁忌：静脉溶栓治疗用于无ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)或非新出现的左束支传导阻滞。;劳力性心绞痛加拿大心血管学会分级（1972年）;决定早期和有创性策略的分析 早期介入性治疗: I类，B级：UA/NSTEM同时有下列高危指征之一。;1.强化抗缺血治疗，静息或轻级活动　时复发心绞痛或缺血。2.反复发作心绞痛或缺血合并心衰症　状，S3奔马律，肺部罗音增多，肺　水肿，二尖瓣反流出现或加重。3.无创性试验明显异常（运动、药物　负荷试验、超声心动图、放射性核　素检查）。;4.左心室收缩功能降低，EF＜40%。 5.血液动力学不稳定或静息心绞痛伴　有低血压。6.持续室性心动过速。7.6个月内已作过PCI（可存再狭窄）。8.以前曾作过CABG手术。;Ⅱa 类， C级;有创方法禁忌（Ⅲ类，C级）;早期保守治疗;特殊人群的处理;5.冠状动脉痉挛：Prinzmetal 心绞痛、冠脉造影正常用硝酸酯和钙拮抗剂(大剂量）。 6.X综合征：心理治疗、硝酸酯或/和β 受体阻滞剂、钙拮抗剂（I类，B级）。血管内超声排除阻塞病变，绝经后妇女激素替代，上述治疗仍有胸痛用丙米－嗪（Ⅱ类，C级）。非心源性胸痛用药（Ⅲ 类，C级）。 7.可卡因：导致冠脉痉挛，产生心肌缺血和合并症，按ACS治疗（I类，C级）。 ;硝酸盐或硝酸酯类;作用机制;药代动力学;通过三种途径寻求长效制剂： ①改变硝酸甘油的分子结构,得出长时间作用口服吸收的化合物; ②组成随时间释放药物的口服制剂; ③改变给药途径。 硝酸甘油分子结构改变产生的硝酸异山梨醇和硝酸戊四醇酯(pentaerythritol tetranitrate)是长时间作用的口服剂。 ;药物种类、动力学、剂量;心绞痛的治疗; 硝酸甘油静脉开始应用，5－10ug/min，3－5分钟后增加10ug/min，直至血压下降30mmHg或不低于100mmHg，胸痛消失12－24小时，改口服制剂。最大剂量一般限制在200ug/min。; 充血性心力衰竭的治疗; 副作用和禁忌症;耐受性和预防;β肾上腺素能受体阻滞剂(β-blocker);β受体阻滞剂的药理和分类（一）;β受体阻滞剂的药理和分类（二）;β受体阻滞剂的药代动力学（一）;药　物; β受体阻滞剂的应用剂量;不稳定型心绞痛临床应用;副作用和安全性;钙离子拮抗剂;钙离子拮抗剂的分类概况;钙离子拮抗剂分类;钙拮抗剂的冠心病治疗;血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI); ACEI对心脏血管系统的效应;10.改善心衰患者肾小球滤过率及肾血流量。 11.利尿作用，尤其合用利尿剂。 12.改善低血钾。 13.减少血小板聚集，前列腺素合成增加。 14.减轻RAAS激活，卡托普利等甚至提供巯基可防止或延缓硝酸盐的耐药性。 15.改善心衰患者的运动耐量。 16.对血脂有良好作用，高浓度脂蛋白胆固醇(HDL-C)上升，胆固醇(