用人单位落实职业病防治责任自查及风险评估报告.pdfVIP

用人单位落实职业病防治责任自查 及风险评估报告 单位名称： 单位注册地址： 工作场所地址： 法定代表人： 联系电话： 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 组织机构代码 单位名称 （或统一社会 信用代码） 单位注册地址 工作场所地址 单位规模 大□ 中□ 小□ 微□ 行业分类 上属单位 注册类型 (或主管) 法定代表人 联系电话 职业卫生 职业卫生 专职 有□ 无□ 管理机构 管理人数 兼职 职业健康 上岗 在岗 离岗 检查人数 劳动者 接触职业病 职业病 目前在岗 总人数 危害总人数 累计人数 历年累计 粉尘类 接触人数 职业病 化学物质类 接触人数 危害因素 物理因素类 接触人数 （按类填写具 生物因素类 接触人数 体危害因素） 放射性物质类 接触人数 一般职业病 超标人数 不超标人数 职业病危害 危害因素 接触水平 严重职业病 超标人数 不超标人数 危害因素 职业健康管理 职业病危害 职业病危害 状况等级 暴露风险等级 综合风险等级 一、情况概述 二、发现问题 三、整改情况 自查和评估人员签字： 法定代表人或主要负责人签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 用人单位盖章： 此材料内