上消化道出血病例资料（最完整）.docx

上 消 上 消 化 道 出 血 病 例 名师归纳总结——大肚能容，容学习困难之事，学习有成 第 1 页，共 3 页 学习—————好资料入院记录姓名：陈友伏 性别：男 年龄： 68婚姻：已婚出生地：湖南宁乡民族：汉 职业：务农住址：宁乡东沩社区入院日期：记录日期：2011.11.32011.11.3病史申诉者：患者本人，认为可靠；主诉：腹痛1 天，解黑便4 次；现病史：患者自诉1 天前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，每次约10 分钟，无放射痛，解黑便1 次，量不多，约为 学习————— 好资料 入院记录 姓名：陈友伏 性别：男 年龄： 68 婚姻：已婚 出生地：湖南宁乡 民族：汉 职业：务农 住址：宁乡东沩社区 入院日期： 记录日期： 2011.11.3 2011.11.3 病史申诉者：患者本人，认为可靠； 主诉：腹痛 1 天，解黑便 4 次； 现病史：患者自诉 1 天前无明显诱因开始出现上腹部 疼痛，呈阵发性隐痛，每次约 10 分钟，无放射痛，解黑便 1 次，量不多，约为 100 克，未予重视；今日两次再次出现 解黑便 3 次，量同前，无畏寒发热，偶感恶心，无呕吐， 有头晕头痛，乏力，为求诊治，遂来我院门诊，门诊以“上 消化道出血查因”收住我科；患者自起病以来，精神睡眠尚 可，食欲欠佳，小便正常，大便同前，体重较前稍减轻； 既往史：既往体质欠佳，有“慢性支气管炎”病史 2 年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术外伤史，无输 血史，无药物及食物过敏史；预防接种时不详； 个人史：出生于宁乡，无异地久居史，无血吸虫及疫 水接触史；吸烟，每天 及毒品接触史； 1 包，不喝酒，无重大精神创伤史 婚育史： 25 岁结婚，育有 2 儿 2 女，配偶及子女体健 家族史：家族中无特殊遗传病史可询； 体格检查 T 37 ℃ P 98 次 / 分 R 20 次 / 分 BP 130/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作，慢性病 容，精神一般，自动体位，消瘦体型，巩膜皮肤未见黄 染，浅表淋巴无肿大；头颅五官无异常，眼睑无浮肿，两 侧瞳孔等大同圆，约 3mm，对光反应灵敏，外耳道无脓性分 泌物，鼻通气良好；口唇发绀，扁桃体无肿大，伸舌居 中；颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大、气管居中；胸部 精品资料 名师归纳总结——大肚能容，容学习困难之事，学习有成 第 2 页，共 3 页 学习————— 好资料对称无畸形，双侧语颤正常，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量细湿性啰音；心前区无隆起，心间搏动不明显，心间搏动在左侧锁骨中线第5 肋内 0.5CM 处，无震颤，心率98 次 /min ，律齐，未闻及病理性杂音；腹平，剑突下轻压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可；肛门、外生殖 学习————— 好资料 对称无畸形，双侧语颤正常，两肺叩诊清音，双肺呼吸音 粗，双肺底闻及少量细湿性啰音；心前区无隆起，心间搏 动不明显，心间搏动在左侧锁骨中线第 5 肋内 0.5CM 处， 无震颤，心率 98 次 /min ，律齐，未闻及病理性杂音；腹 平，剑突下轻压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝 肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可；肛门、外生殖 器无异常；脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度浮肿；腹壁反 射存，膝键反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯 基征阴性； 辅助检查： 2011.9.12 我院急诊血常规示 WBC 19.29× 10`9/L ， RBC 1.52 ×10`12/L ， HB 86g∕L PLT 283 × 10`9/L ；心电图：正常 ECG； 1. 根据主诉，可锁定什么系统？哪一类型疾病？ 2. 根据病例，试总结患者最明显地症状、体征（包括阳性 体征及有鉴别意义地阴性体征）；同时你觉得还需做哪 些补充问诊？ 3. 根据该患者地症状、体征及急诊地辅助检查，你最可能 地诊断为？ 4. 需进一步做哪些检查？还需要与哪些疾病鉴别？依据？ 5. 根据症状、体征，完善相关检查后，最后诊断为？ 6. 根据你地诊断，提出相应地治疗措施？ 精品资料 名师归纳总结——大肚能容，容学习困难之事，学习有成 第 3 页，共 3 页