萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程.pptxVIP

萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程（2007/08/09） 主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销补偿流程档案管理流程管理中心地址——萝岗区荔红路27号农合中心主任中心内勤服务人员驻院代表村镇服务专员业务处理岗受理岗会计岗出纳岗档案管理岗信息技术岗复核岗服务管理中心架构第二章 机构设置与人员管理新农合服务管理中心设主任1名，下设中心内勤服务人员、驻院代表，另外每条村配置服务专员（由中国人寿销售人员组成）服务管理中心架构人员录用条件年龄在20岁至35岁之间；大专学历，如为驻院代表则需医学类专业，其他岗位则需相应的专业知识；良好的沟通能力，熟悉电脑操作（打字速度40字/分）；品行端正、身体健康、诚实进取、积极上进、具有完全民事行为能力。服务管理中心架构岗位职责业务处理岗负责新农合的人员名单录入、批改、补卡。受理岗负责柜面受理、零星赔案理算录入、审核赔案、回执发放、电话回访及监督、资料交接、归档。复核岗负责新农合的现场及零星补偿复核工作，协助驻院代表做好日常的各项工作；确保各指定医院现场理赔的顺利进行，严格按照所在区域城镇职工三大目录的内容来进行新农合的各项工作。服务管理中心架构岗位职责会计岗新农合的请款；会计帐本的登记；新农合统计报表的制作；区农合办报表的制作。服务管理中心架构岗位职责出纳岗答复群众上门或来电关于赔付情况的咨询；对当天生成的理赔数据打印成支票送到银行转帐，同时打印对帐单核对上一天的数据及记帐；对转帐不成功的数据进行登记；每周一对上一周的理赔数据进行电脑确认，单据复印，单据交接市公司；月末进行月结。档案管理岗主要负责新农合赔案和参合资料的归档、保管、查阅。信息技术岗负责新农合电脑系统的运行、维护和管理，及时解决运行中出现的问题，提供相关技术培训，保障应用系统正常运行。服务管理中心架构岗位职责驻院代表岗位现场理赔的各项工作（报案登记、巡查病房、核实资料及费用）；负责该医院病案的调查、病历的摘抄；负责安排参合群众体检事宜、收集体检结果，及时交接回公司等服务工作；负责受理新农合参合群众索赔申请，及时准确的为参合群众办理现场理赔及零星理赔相关事宜；解答参合群众的各项咨询；关注参合群众动态，发现问题及时登记。服务管理中心架构服务管理制度《驻院代表管理办法》《农村合作医疗日常沟通制度》 主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销补偿流程档案管理流程基金管理流程●制定原则：根据新型农村合作医疗基金实行“专款专用、封闭式运作”的管理要求，我司制定相应的管理流程 管理流程图基金管理流程1、萝岗区新型农村合作医疗服务管理中心（以下简称“管理中心”）根据当月发生报销补偿金额，制作结算报表，填写《基金用款申请表》，在次月3日前提交区农合办；2、区农合办对服务管理中心提交的报表进行审核，审核通过后签字确认；3、区财政根据区农合办提交的报表进行审核，核拨基金；4、基金进入中国人寿农合基金管理账户进行支付报销；5、支付报销包括现场理赔和零星报销两部分：现场理赔部分，由中国人寿定期与定点医院结算，结算方式包括支票和划账方式；零星报销全部通过网上银行转账给参合人，实现零现金管理。流程说明整个基金实行封闭式管理 确保基金管理安全。 主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销补偿流程档案管理流程报销补偿流程介绍补偿服务流程： —现场报销流程 —零星报销流程 —其他报销流程 补偿服务流程——现场报销流程 现场报销：参合人因疾病、意外导致的住院费用或特定慢性病门诊（区内定点医院）在定点医院就医需治疗的，在出院结算时办理补偿手续，且参合患者只需要支付自负部分的费用，可补偿部分由医院进行垫付，1分钟即可完成了现场补偿手续。每日数据传送区合作医疗网络信息平台中国人寿驻院代表用药诊疗情况监督每日用药诊疗情况入院同时通知核实入院者身份每月费用结算医 院入院时在定点医院办理住院手续并治疗参保人员补偿服务流程——现场报销流程出院时与定点医院结算自付部分医疗费用入院登记住院治疗出院结算资料查询资料核实身份核实入院登记临床慰问明细传送治疗监控康复跟踪办理转院问题解答汇总传送审核汇总出院结算补偿服务流程——现场报销流程参合病人区内定点医院入院办理处驻院代表处补偿服务流程——现场报销流程入院登记身份资料核实入院登记、住院治疗疾病意外入院通知驻 院 代 表住院服务住 院 病 人补偿服务流程——现场报销流程住院治疗临床慰问及身份的核实、登记病人是否需要进行住院治疗病人住院天数是否合理是否需要进行大型检查项目检查（如:CT、MRI等）,并了解检查结果是否需要进行特殊治疗项目治疗（如:手术、高压氧、输血、输氧等）是否有使用一些明显增加或与其临床诊断不相符的用药(如:使用限用药品等)病人是否在自费药品确认单上签名农保结算出院登记明细传送医院出院处区信息中心驻院代表处参合病人汇总审核补