环状混合痔病程.docxVIP

007-4-3 10：00 首次病程记录 患者， xx，男， 42 岁。 大便带血半年余。 患者半年前无明显诱因出现大便带血，为便后滴少量鲜红色血，约 10ml 左 右，大便规律，日一次，较前稍稀，时有肛门下坠感及小腹坠胀，无发热，盗汗，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无明显里急后重及排便不尽感，曾在当地医院行抗炎治疗（具体不详），无明显好转，今为求进一步诊疗，遂来我院，门诊检查后以 环状混合痔 收入我科。 起病以来，精神，饮食，睡眠尚可，小便正常，大便如上述。体力体重无明显改变。 既往无特殊病史，对青霉素 xx。 xx T36.1℃P:76 次/ 分 R：20 次/ 分 BP： 神志清楚，营养中等，发育正常，表情自如，步入病房，查体合作全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官可，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反跳痛 .移动性浊音（ -）肠鸣音可 .双下肢无水肿，四肢活动可，脊柱正常生理弯曲。生理反射存在，病理反射未引出。肛检： 膝胸位 3、6、9 点脱出大小不等肿块，质软，位于齿线上下，最大约 1.5 × 1.5cm， 位于 6 点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。 辅检： 2007.4.3 门诊心电图示： 正常。 初步诊断： 1 / 6