关于劳动能力鉴定申请书格式范本.docxVIP

关于劳动能力鉴定申请书格式范本 工伤职工姓名: 工伤职工姓名:XXX;性别:男;年龄:35 岁 ;籍贯: 云南省丽江 市;职业：吊车装卸工;身份证件号码 家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号 申请人名称： 申请人名称：XXX 申请人联系电话： 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间： 工伤认定时间：2021 年 9 月 21 日 收到初次鉴定结论时间及等级： 收到初次鉴定结论时间及等级：2021 年 7 月 26 日，伤残玖 级 申请再次鉴定的事实与理由2021 年 1 月 8 日 11 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 2021 年 9 月 21 日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认【2021】552 号工伤认定通知书。 2021 年 7 月 9 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办【2021】86 号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 【2021】86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤 情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上 述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二一年八月三日 深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤患者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： 或单位盖章 年 月 日 第 一 联 社 保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复 部 门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存 根 与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍 信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病非因 工受伤劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除终止劳动合同证明;□ 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码： □自 行 领 取 □深圳市劳动能力鉴定申请书 深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤患者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： 或单位盖章 年 月 日 第 二 联 申 请 性别： ： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复印件 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病非因 工受伤劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除终止劳动合同证明;□ 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人