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考生健康申报表 姓名： 性别： □男 □女 近 14 天内居住地址： ① ② ③ 目前健康码状态： □绿码 □黄码 □红码 近 14 天内是否曾有发热咳嗽等身体不适症状：□是 □否 近 14 天内曾去过医院就诊：□是（如是诊断疾病： ） □否 近 14 天内是否有以下情况： 健康码不全是绿码： □是 □否 离开台州去过其他地区： □是 □否如是，请填写具体地区： 乘坐交通工具来台州： □火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他 □无离台 与国（境）外返回人员有过接触史： □是 □否 国（境）外旅居史： □是 □否 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、无症状感染者、疑似病例、密切接触者）接触史： □是 □否 8.5 月 31 日后是否从北京来台州或途经北京来台州 □是 □否 是否与 5 月 31 日后从北京来台州或途经北京来台州人员有过接触史 □是 □否 有 7-4 、7-5 、7-6 、8、9 情况的核酸检测结果： □阴 □阳 手机号： 申报人（签字）： 申报日期： 2021 年 月 日 （注：申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任） —1—