工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核表(样表)工申4表.docxVIP

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 （样表） 工申表用人单位名称（盖章） ： 例：上海人力资源公司 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 例：上海公司 用工单位社保登记码： 姓 名 例：李四 工伤认定号 个人信息（申请人填写） 公民身份号码 支付方向 □用人单位 □用工单位 √ 个人 申领账号信息 个人实名制银行结算账户卡（折）信息： 开户银行名称 ：上海银行 账号：  先行支付原因 □用人单位不支付 □第三人不支付 □无法确定第三人 待遇类别 √ 工伤医疗费 √ 住院伙食补助费 □异地就医交通费 □异地就医食宿费 参保方式 √ 用人单位 □建设项目 医疗费用凭证明细信息（申请人填写） 受理意见（受理机构填选） 医疗费用审核意见（审核机构填写） 序号 发票凭证号 报销类别 凭证日期 凭证类别 凭证金额（元） 受理 未受理 非支付范围金额（元） 备注 √ 门（急）诊 □住院 □持卡 √ 自费 例： √ 门（急）诊 □住院 √ 持卡 □自费 例： √ 门（急）诊 □住院 √ 持卡 □自费 例： □门（急）诊 √ 住院 □持卡 √ 自费 例： □门（急）诊 √ 住院 √ 持卡 □自费 例： □门（急）诊 □住院 □持卡 □自费 □门（急）诊 □住院 □持卡 □自费 □门（急）诊 □住院 □持卡 □自费 □门（急）诊 □住院 □持卡 □自费 □门（急）诊 □住院 □持卡 □自费