东莞新生儿听力筛查转诊单东莞妇幼保健院.docVIP

东莞市新生儿听力筛查转诊单 转诊医院： 编 号： □初筛 □复筛 □转诊 监护人姓名： 住院号： 出生医院：□本院 □外院（注明）： 儿童姓名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 儿童户籍所在地：□本市 □外地 出院后住址： 联系电话： 筛查地址：□ 产科 □ NICU □ 儿童保健科 □ 耳鼻咽喉科 □其他（请注明）： 筛查方法：□ 耳声发射 （□瞬态 □畸变） □自悦耳性脑干诱发反响 □其他： 筛查结果： □ 耳声发射 （□瞬态 □畸变） □ 自悦耳性脑干诱发反响 通 过：□左耳 □右耳 通 过：□左耳 □右耳 未通过：□左耳 □右耳 未通过：□左耳 □右耳 未达成：□左耳 □右耳 未达成：□左耳 □右耳 □其 他： 结果：左耳 右耳 建议： □ 未进行新生儿听力筛查，请到上级医院进行新生儿听力筛查。 □ 没有通过听力筛查，需要转诊到上级医院听力学诊疗。 筛查者（医生）： 筛查日期： 年 月 日 □注：家长拿到此单后，请持此单带小孩按以下时间、地址进行听力学检查。 时间： 年 月 日（当天没空可提前或推后 1— 2 天） 地址：东莞市新生儿听力障碍诊治中心 （东莞市东城区主山社区振兴路 99 号东莞市妇幼保健院、东莞市妇女儿童医院医技楼二楼耳鼻咽喉 -头颈外科） 说明： 1、上班时间： 8:00— 12:00 14:00—17:00（天天都开诊） 2、由于宝宝进行听力检查时需要