急性肺栓塞诊治的最新观点(69页).ppt

急性肺血栓栓塞症诊治的进展 ;肺血栓栓塞症相关概念、流行病学 肺血栓栓塞症的危险因素、病理生理 肺血栓栓塞症的临床表现、诊断 肺血栓栓塞症的危险分层、诊治策略 肺血栓栓塞症的抗凝、溶栓治疗 ;2014年ESC肺栓塞指南;基本概念;肺梗死（pulmonary infarction,PI）：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到7%。 肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。;引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。;流行病学;流行病学;2021/4/26;VTE易患因素;9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*** 10、低头要有勇气，抬头要有低气。**** 11、人总是珍惜为得到。***** 12、人乱于心，不宽余请。**** 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。***** 14、抱最大的希望，作最大的努力。**** 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。***** 16、业余生活要有意义，不要越轨。*** 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。****;2021/4/26;2021/4/26;2021/4/26;2021/4/26;血流动力学障碍的关键因素;30-50%肺血管床受阻后才会发生血流动力学改变 急性PE时，sPAP最高可达70 mmHg mPAP最高可达40 mmHg 在PE发生24~48小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳 低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症;诊 断;特征;临床表现;临床表现;辅助检查;辅助检查;辅助检查;B型利钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP） 一种心脏神经激素，在血容量增加和压力负荷增加时反应性的从心室分泌 诊断心衰的公认的客观指标，动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗 肺栓塞时BNP和BNP前体水平升高超过400pg/ml，发生不良住院转归的危险增加 在血液动力学稳定的病人中，BNP和BNP前体水平正常显示对不良转归的阴性预测值几乎达到100% ;肌钙蛋白（troponin，Tn） 由T、C、I三亚基构成 肌钙蛋白I具有高度心肌特异性和灵敏度，已成为目前最理想的心肌梗死标志物 肺栓塞且肌钙蛋白水平升高的病人，短期死亡危险增加了4.2倍，而且PE导致死亡的危险增加了8.4倍 在血液动力学稳定的病人中，肌钙蛋白水平升高与右心室功能障碍之间的具有相关性，可识别出不良转归危险特别高的病人亚组 ;辅助检查;辅助检查;辅助检查;PTE的超声心动图直接征象: 主肺动脉和左、右肺动脉主干内血栓 右心室内血栓伴有右心室扩大、肺动脉高压 PTE的超声心动图间接征象: 心腔内径变化:右心室/左心室＞0.5 室壁运动异常 肺动脉高压、三尖瓣返流 加速时间与血流持续时间缩短，射血前期/射血期比值增大 卵圆孔未闭;辅助检查;辅助检查;辅助检查;2021/4/26;2021/4/26;真正无创方法 可评估右心功能 研究证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳;诊断－肺动脉造影;2021/4/26;肺栓塞临床预测评分;肺栓塞临床预测评分;Geneva评分法;危险分层;原始和简化版肺栓塞严重指数（PESI）;;急性PE患者早期死亡风险分层;确诊肺栓塞;一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器;循环支持;溶栓治疗时间窗;溶栓药物及溶栓方案;溶栓治疗禁忌症;溶栓治疗禁忌症;对急性肺栓塞最初需要采用快速起效的抗凝剂来进行短期治疗，然后用维生素K拮抗剂华法林治疗至少3个月。复发危险高的病人需要接受更长期的治疗。在肺栓塞临床概率高的病人中，抗凝治疗应在等待确诊的同时应用。 阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。;2021/4/26;低分子肝素和戊多糖（磺达肝癸钠）用于治疗肺栓塞的推荐剂量;肺栓塞抗凝治疗时限推荐;下腔静脉滤器植入适应证;滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成 对于推测对抗凝治疗有时间限制性禁忌证的患者，或者对于需要接受伴