2016年医疗质量安全管理与持续改进考核标准、考核办法、改进措施.pdfVIP

医疗质量安全管理 与持续改进考核标准、考核办法、改进措施 一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 第 2 页 二、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 第 4 页 三、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 第 8 页 四、急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 第 12 页 五、重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案 第 17 页 六、感染管理科医疗质量安全管理与持续改进方案 第 20 页 七、临床检验质量安全管理与持续改进方案 第 23 页 八、医学影像质量安全管理与持续改进 第 28 页 九、药事质量安全管理与持续改进方案 第 31 页 十、输血质量安全管理与持续改进方案 第 37 页 十一、医院感染质量安全管理与持续改方案 第 41 页 十二、质控办（病案）持续改进方案 第 46 页 十三、新生儿病室质量安全管理与持续改进方案 第 48 页 十四、护理质量与安全管理和持续改进方案 第 50 页 第 1 页 共 54 页 一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 1、检查标准：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊 疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊 疗方案。 考核方法及改进措施： 全面推行 《患者病情评估及告知制度》 ， 由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以 上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方 案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、 分析在病历须中有记录。 2、检查标准：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和 规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵 守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知 情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制 度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主 任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病 历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 3、检查标准：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》 ，在临 床科室的整个医疗活动中， 必须履行科主任领导下的三级负责制， 逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级 医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门 不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进 行检查、评价。 第 2 页 共 54 页 4、检查标准：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物