建设项目环境影响登记表试行山东环保局翻印.pdf

编号： 建设项目环境影响登记表 (试行 ) 项目名称 : 建设单位 (盖章 ): 编制日期： 年 月 日 国家环境保护总局制 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 建设性质 新建□改扩建□技改□ 行业类别及代码 占地面积 (平方米 ) 使用面积 (平方米 ) 总投资 (万元 ) 环保投资 (万元 ) 投资比例 预期投产日期 年 月 预计年工作日 天 一、项目内容及规模 二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格数量（包括锅炉、发电机等） 三、水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水（吨 /年） 燃油（吨 /年） 电（千瓦 /年） 燃气（标立方米 /年） 燃煤（吨 /年） 其他 四、废水（工业废水□ 生活废水□）排水量及排放方向 五、周围环境状况（可附图说明） 六、生产工艺流程简介（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须标明产生环节，并 用文字说明） 七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期） 八、审批意见 （公章） 经办人（签字） ： 年 月 日 备注：除审批意见，此表由建设单位填写。 山东环境保护局翻印