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XEB-QMS/R-7.5-05-45
编号：
建设项目环境影响登记表
（试行）
项 目 名 称：
建设单位 (盖章 )：
编制日期： 2016 年 5 月 28 日
国家环境保护总局制
项目名称
建设单位
法人代表 联系人
通讯地址
联系电话 传 真 邮政编码
建设地点
建设性质 新建 ■改扩建 □技改 □ 行业类别及代码 私营企业
占地面积 使用面积
（平方米） （平方米）
总投资 环保投资
投资比例
（万元） （万元）
预期投产
2016 年 6 月 预计年工作日 250 天
日 期
一、内容及规模
二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）
三、水及能源消耗量
名 称 消耗量 名 称 消耗量
水（吨 / 年） 燃油 ( 吨/ 年 ) 重油 轻油
电（千瓦 . 时/ 年） 燃气（标立方米 / 年）
燃煤 ( 吨/ 年) 其 它
四、废水（工业废水 □、生活废水 ■ ）排水量及排放去向
五、周围环境简况（可附图说明）
六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确产生环
节，
七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期及原有污染治理）
八、审批意见：
经办人（签字）： （公章）
年 月 日
备注：此表需一式三份，此表由建设单位填写。
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