武汉市建设工程安全施工措施登记表.pdf

武汉市建设工程安全施工措施登记表 （施工现场开工条件踏勘申请表） 工程报建号： 工程报监号： 工程名称 工程地址 建设单位 项目负责人 监理单位 项目总监 施工单位 项目经理 1、住宅；2、公共建筑 （商店、展览馆、宾馆、酒店、体育场馆、车站、港口、机场大厅、剧院、办公场所、医院、 工程类别 学校、幼儿园、）；3、工业建筑； 4、市政工程（道排、桥梁、隧道、地铁）；5、其他； 建筑 结构 总层次 地上层次 地下层次 面积 形式 （预） （预） 投资 预付安全 开工 竣工 金额 措施费 日期 日期 1：施工单位（总、分包）安全生产许可证； 2：建设、监理和施工单位的安全文明施工保证措施； 需 3：建设工程项目安全施工措施自查表； 提 4：监理规划； 供 5：监理单位对施工现场已基本具备开工条件的证明。 的 （工业项目只需提供 1、2 两项资料，现场开工条件情况只需提供“承诺书” ） 资 料 申请单位（盖章） 联系人： 电话： 年 月 日 工程安全监督机构： 联系人： 联系电话： 盖 章 年 月 日 说明： 1、本表应由建设单位在申请开工条件踏勘时填报；建设单位应将提供的安全施工措施资料随本表一并报送 至办事窗口；建设单位应当对报送的安全施工措施资料的真实性负责；待措施资料齐全且开工条件踏勘合格后，凭 本表办理施工许可。 2、“建设、监理和施工单位的安全文明施工保证措施”应包含： ①施工现场防治大气、 水土、 噪声污染措施， 及卫生保洁、便民服务、关爱农民工等措施；②施工现场总平面布置图和临时设施规划方案及已搭建的情况、施工 现场起重机械设备清单；③危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施；施工现场安全防护设施搭设（设置） 计划；④安全防护、文明施工措施费用支付计划；⑤安全文明施工组织机构人员名单；⑥施工组织设计；⑦重大事 故、环境影响与突发事件应急救援预案等内容。 3、工程项目需要拆迁的，建设单位应提供《房屋拆迁许可证》 （核对原件），施工单位应提供满足施工要求 的拆迁进度证明。 4、涉及占道和交通组织调整的，建设单位应提供相关部门的批准文件（核对原件） 。 5、此表格一式四份，建设、监理、施工单位各留存一份，一份报送至办事窗口；市政工程不填写建筑面积、 结构形式、层次栏。 武汉市建设工程安全监督站制