项医疗核心制度.pdf

十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真 记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者 应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业 疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者 如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院 条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定 患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒 绝。 三级医师查房制度 一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师 (或副主任医师 )、主治医师和 住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师 (副主任医师 )或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医 师(副主任医师 )查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医 师、主任医师 (副主任医师 ) 临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内 查看患者并提出处理意见，主任医师 (副主任医师 )应在 72 小时内查看患者并对患者 的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、 X 光片、各项有关检查报告及所需要的 检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出 需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确 的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者， 同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见； 核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查 患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2 、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未 明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听 患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见； 核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师 (副主任医师 )查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者 的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理 质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、 转院等。 疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织 会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师 (副主任医师 )主持，召集有关人员参加， 认真进行讨论， 尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准 备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内 容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参 加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意