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辨证治疗糖尿病肾病蛋白尿 白志军 山东中医药大学第二附属医院肾内科副主任医师 糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的并发症.也是糖尿病患者的主要死亡0因之一.蛋白尿是DN的一个标志 性指标，蛋白尿的多少与糖尿病患者的严重程度和预后密切相关，有效地治疗蛋白尿可延缓或阻止DN的进 展，具有重要的临床意义? DN蛋白尿的西药治疗主要是控制血糖和应用血管紧张素转换酸抑制剂。目前， 中医药在DN蛋白尿治疗中取得了较好的疗效.笔者结合临床体会探讨辨证治疗DN蛋白尿的思路与方法。 一、 健脾固肾，益气养阴 DM是在糖尿病的基础上发展而来，其病位在脾、肾，常累及肺.肝等，届中医学消渴、水肿、虚劳范 畴，病机特点为本虚标实。本虚主要是牌肾亏虚，气阴不足。认为DN蛋白尿的发生主要与脾肾亏虚有关， 尤与脾虚关系密切。《素问?至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾.”脾为后天之本，是气血生化之 源，主运化、升淸、统摄，脾气充则固摄水湿精微功能正常：脾气虚则运化失司、淸气不升、水停为饮而 为水肿。脾不升清，升提无力，则精微物质从下而泄，出现蛍白尿。肾为先天之本，为人体元阴元R1之根 本，肾阳的气化是全身水液代谢的0动力，肾阳不足、气化失常，则影响分清泌浊的正常功能，导致湿浊 内留，精微物质外泄，岀现蛍白尿。DN的发生发展以脾肾气虚为主要因素.因此.在DN蛋白尿的治疗中， 合理的使用健脾益气固肾药，已成为DN蛋白尿治疗的关键方法之一。笔者的体会是在方药中选用党参、黄 芷、太子参、炒白术、山茱萸等以健脾补肾.益气养阴，强先天，固后天，扶正培本.并且用量宜大。现 代药理研究证实?黄花可降低血小板的聚集性，改善血液髙凝状态?改善水钠代谢，改善肾小球滤过屏障， 对肾小球毛细血管基膜的电荷屏障和机械屏障均有保护作用，从而减少通透性蛋白尿：山茱英对糖尿病微 血管损伤有改善作用° 二、 活血化瘀，通畅肾络 DN病机标实之一为血瘀。DN脾肾两虚日久，脏，功能不用，气虚不能帅血运行.瘀阻肾络?导致血瘀, 血瘀进而又影响气的运行。《读医随笔?承制生化论》丨土 “气虚不足以推血?则血必有瘀” .久虚致瘀, 或久病入络，亦可致血脉瘀阻，浊毒内留，兼证四起。我们认为瘀血是导致DN蛋白尿发展的重要因素，DN 患者存在明显的凝血活性亢进现象，蛋白尿的增加也可促进凝血活性亢进，而髙凝状态可加重肾功能损伤 的进展。由于血液黏度増高，微R环障。导致肾脏灌注量不足、缺血、缺氧。而活血化瘀药物可改善血液 SJ环.降低血液黏稠度，抗血小板聚集，改善血液高凝状态.促进病变的修复或治愈.以上研究表明，DN 的发展与血液凝血活性亢进有关，改善血液5；?环可延缓或阻断DX的进展，故活血化瘀法当贯穿治疗的始终。 我们多选用当归.川萼、牛膝、益母草、赤芍等调畅气血、活血通络、祛除瘀滞。 三、 淸热解毒，驱邪除浊 D\?病机标实之另一因素为热毒、水湿。水湿不能正常排泄，留滞体内，久则化热.湿热互结.致病情 缠绵、迁延难愈°另外患者脾气亏虚，土不生金，则致肺气虚弱、卫外不固，易致外邪的侵入，邪气入里 化热預成热毒：外邪袭肺，营卫失和，则水肿加重：若外邪扰于内，可加重脾失升清，肾失分清泌浊的病 理变化.导致尿中泡A增多.加重病情。另外热毒之邪可伤络、致瘀，热毒之邪耗血伤津.致津亏血少. 一者造成瘀血，二者造成阴亏脉络不利，皆络郁阻。而且瘀、毒可以相互为病，瘀可化毒，毒可致瘀,水 湿为阴邪，其性黏滞，一者能壅遇气机，气滞致血瘀；二者可化热伤阴，阴津不足，血行不畅。水湿导玫 气血瘀阻，瘀血又加重了水湿的潴留。因此，热毒、水湿是导致DN发生诸多变证的主要。因：并且在临床 实践中DN忠者感染多较隐匿.而感染往往可加重病情，促进DN的进展，导致蛋白尿増多。因此.清热解毒、 驱邪除浊是DN的一个重要治疗。则。我们多选用白花蛇舌草、半枝莲、金银花、白茅根、茯苓等淸热解毒、 利水消肿药?药理研究表明，清热解毒药有较广的抗菌谱，能抑制病毒，提高机体的非特异性免疫力。临 床实践中加用清热解毒之品，确能收到较好疗效。 试题： 简述健脾固肾.益气养阴法治疗糖尿病肾病蛋白尿的病理机制。 简述淸热解毒、驱邪除浊法治疗糖尿病肾病蛋白尿的病理机制。